国内腹腔镜袖状胃切除治疗肥胖术后并发症系统分析*

杨志伟，朱大勇，宋海彬，陈 杨，毛晓光

(黑龙江省医院香坊院区，黑龙江 哈尔滨，150036)

随着我国经济的发展及人们生活水平的提高，肥胖已成为我国居民一个严重的公共健康问题。肥胖不仅带来严重的心理与社会问题，还会带来很多并发症，如高血压、糖尿病、脂肪肝等。对于肥胖患者，尤其严重病态肥胖症患者，传统的运动疗法、饮食控制、药物治疗、中医中药治疗及食疗等很难达到理想效果，因此减重手术对于此类患者至关重要。腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)作为一种限制型的减重手术，已逐渐被国内医患所接受。通过文献检索，对国内开展LSG 术后并发症发生情况进行系统分析。

1 资料与方法

1.1 入选标准 试验设计:前瞻性对照临床试验、无对照二分类临床试验(如横断面研究)。纳入标准:(1)行LSG;(2)患者为肥胖和(或)伴有2 型糖尿病、高血压、高脂血症等肥胖并发症;(3)手术实施单位为中国大陆医院;(4)数据完整、准确;(5)公开发表的论文、学术会议论文汇编及学位论文。排除标准:(1)术式不符合LSG;(2)非中国大陆医院;(3)患者人数＜5 人;(4)只有摘要，无法获得全文;(5)缺乏术后并发症观察数据;(6)综述;(7)单孔法。

1.2 结局指标 吻合口漏、出血、吻合口狭窄、食管反流、腹泻、脂肪液化、感染及死亡等发生病例数。

1.3 文献检索 计算机检索万方、知网、PubMed 数据库，中文文献检索词:“袖状胃切除 并发症”;“袖套状胃切除 并发症”。英文文献检索词:Laparoscopic sleeve gastrectomy AND complication AND chinese。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，并手工追溯纳入文献的参考文献，以获取上述检索中未发现的相关文献信息。检索从数据库建立以来所有相关文献，截止日期为2014年10月10日。通过阅读标题、摘要，初步筛选符合纳入条件的文献。

1.4 文献质量评价 由于国内外针对无对照二分类资料的Meta 分析极少，因此对纳入文献的质量评价缺乏权威标准。本次研究对文献治疗评价内容主要包括:(1)样本量大小;(2)统计分析方法;(3)有无失访与退出。文献质量由2 名评价员根据统一标准独立评估，如意见不一致，讨论解决。

1.5 统计学处理 整理文献，提取原始数据。如纳入文献中LSG 术后并发症的发生率、死亡率满足正态分布或可以转化为正态分布，则选用无对照二分类资料Meta 分析。如纳入文献数据存在“全发生”或“全不发生”的极端情况，则无法使用Meta 分析［1］，采用系统分析方法对纳入文献进行定性分析。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般特性 中文检索万方数据库，共检出43 篇文献;知网数据库检出419 篇文献;Pubmed 数据库中检出5 篇文献。通过阅读文题、摘要，删去各数据库重复文献，初选出37 篇文献。经阅读全文，按照文献纳入标准，排除4 篇重复、3 篇术式不符合纳入条件、2 篇无并发症观察数据、3 篇个案报道、10 篇依据相同资料撰写的不同文献及2篇不符合纳入地区的文献，最终纳入13 篇文献［2-14］，文献筛选流程见图1。纳入的文献中，研究对象最多89 例，最少7 例，共453 例患者。除1 篇文献(王占飞2014)未完整描述接受LSG 手术的患者基本数据外，其余12 篇文献均对患者的性别、年龄、体重、BMI 等进行了描述(6 篇文献数据完整、准确)，13 篇纳入文献的基本特征见表1。

图1 最终纳入的13 篇文献的筛选流程及结果

表1 最终纳入的13 篇文献的基本特征

2.2 方法学质量评价结果 纳入的13 篇文献均为中文文献，发表日期在2012～2014年。样本量大于50 的仅3 篇。除1 篇文献(杨鸣2014)外，其余文献的研究设计均为手术前后疗效的比较。3 篇文献仅进行了统计描述，8 篇纳入文献运用的统计学方法为两组间均数的t 检验，使得检验效能大大下降。见表2。

2.3 LSG 术式 13 篇文献采用的术式为4 孔法或5 孔法操作。LSG 手术方法:建立气腹后，用超声刀于胃大弯中部贴胃壁(网膜血管弓内)切开大网膜，上至左侧膈肌角，下至幽门上4 cm 处，充分游离胃后壁。在术中28～39F tube 管的支持下，置入60 mm直线切割闭合器从幽门上4～6 cm 处开始向His 角方向连续切割闭合，切除大弯侧胃，残留管状胃，容积约100 ml。胃大弯侧胃组织经标本袋取出。根据胃壁厚度不同选择不同钉仓。交替吻合的吻合口需采用3-0 可吸收缝线加固缝合。检查管状胃有无狭窄，吻合口有无出血、渗漏后常规放置胃肠减压管与引流管，逐层缝合腹壁切口后结束手术。

2.4 术后并发症的发生情况 13 篇纳入文献均记录了术后并发症发生情况，453 例接受LSG 的患者术后共发生并发症36 例，纳入文献未见死亡病例报道。见表3。

表2 纳入的13 篇文献方法学质量评价结果

表3 13 篇纳入文献LSG 术后并发症情况(n)

3 讨 论

减重是治疗肥胖，预防、减少肥胖并发症的重要途径。减重手术可降低肥胖并发症引发的死亡风险［15］，减轻体质量［16-17］，使肥胖患者的代谢紊乱得以改善［18-19］。在美国，每年约有140 000 例病态性肥胖患者接受减重手术［20］。

减重外科手术分为吸收不良型手术、限制型手术、混合型手术三种。LSG 属于限制型手术，主要通过减少胃容量及减少Ghrelin 分泌等机制达到减重目的。1999年Gagner 等为重度肥胖患者首次施行LSG［21］，术中切除胃的大部包括胃底、胃大弯，形成一管状胃。由于LSG 相对于其他减重手术而言，操作简单，并发症发生率、病死率较低;无需在体内植入异物;术后较少出现营养不良;无内疝、倾倒综合征、边缘性溃疡的风险;不影响消化道内镜检查［20-24］;避免了消化道重建，因此，此术式很快由最初用于极重度肥胖合并严重并发症患者的胆胰分流——十二指肠转位术的一期手术，发展为独立的术式应用于各种程度的肥胖患者，并且很快得到普及。根据文献检索，我国自2003年起开展减重手术，迄今已有20 多年。LSG 在我国起步较晚，2007年王跃东等［25］、刘金钢等［26］、胡三元等［27］首次报道。本研究发现，截至2014年10月，国内共完成腹腔镜袖状胃切除术1 000～1 500 例。

与其他减重手术一样，LSG 同样存在术后并发症与死亡的风险。对于LSG 术后各种并发症发生率、死亡率，国内外文献报道有所不同。2003～2006年Moy 等为135 例肥胖患者施行LSG，各种并发症发生率为7%，术后死亡率为0.7%［20］。我国康维明等［28］认为LSG并发症总发生率为7. 5%～8.0%。LSG 术后并发症主要有吻合口漏、出血、狭窄与梗阻、残胃扩张、营养不良、胃食管反流性疾病等。Aurora 等［29］对4 888 例患者进行的系统分析表明，术后残胃漏的发生率为2.4%。国际袖状胃切除专家共识指出，LSG 术后出血率分别为1. 4%、1.0%［30-31］。研究表明，国内LSG 术后并发症总体发生率为7. 95% (36/453)，总体死亡率为0%(0/453)。其中腹痛、腹胀等腹部不适发生率为3.09% (14/453)，胃 食 管 反 流 性 疾 病0. 88%(4/453)，吻合口漏、吻合口狭窄总体发生率均为0.66%(3/453)，脂肪液化、感染、腹泻发生率均为0.44(2/453)，残胃扩张为0.22(1/453)，出血总体发生率为0%(0/453)。由此可见，国内LSG 术后并发症总体发生率与国外水平接近。

随着LSG 开展的增多，LSG 手术并发症也会相应增加［29］。我国开展LSG 手术时间较晚，目前尚缺乏大量病例研究数据，更缺少长期疗效观察数据。通过定性分析，初步认为国内LSG 作为外科减肥手术具有术后并发症发生率低、手术安全、简单的优点，可成为病态性肥胖患者减重的首选术式。

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