腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术的临床应用研究*

方 静，张亚铭，周潮平，汪大田，高 斌，汤代彬，马 军，蒋 鹏，袁建伟

(安徽医科大学附属安庆医院，安徽 安庆，246003)

根据日本第3 版“胃癌治疗指南”规定，脾门淋巴结即No.10 组淋巴结是胃上部癌第2 站淋巴结，其转移率为9.8%～20.9%［1-3］，标准的胃上部癌D2式根治术必须将其彻底清除。本研究通过对比70例进展期胃上部癌患者传统开腹手术与腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术的治疗效果，对腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的疗效与安全性进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月至2014年10月我院收治的经胃镜病理检查确诊为胃上部癌的患者，采用同期非随机对照研究的方法，根据患者的意愿选择腹腔镜或开腹手术进行对照研究。入选标准:肿瘤浸润至固有肌层(T2)以上的进展期胃癌;肿瘤原发灶位于胃上部(U 区)。排除标准:术前或术中发现伴有远处转移的Ⅳ期患者;肿瘤侵及邻近脏器(T4b)需联合脏器切除;术前伴有严重的心肺疾病不能耐受手术;有腹部手术史;术前曾行辅助放、化疗。最终行腹腔镜手术患者33 例(腹腔镜组)，行开腹手术患者37 例(开腹组)。胃癌的PTNM 分期标准:按照AJCC 2010年第七版胃癌分期法对肿瘤进行TNM 分期。手术均由同一组完成学习曲线的医生进行。

1.2 手术方法 腹腔镜组患者取头高脚低，并向右倾斜体位，两腿分开。术者先立于患者左侧，待清扫脾门淋巴结时转换至患者两腿间，扶镜手、助手均立于患者右侧。首先沿横结肠向左侧游离大网膜至脾曲，助手将大网膜翻转置于胃前壁，抓钳夹住胃大弯后壁向右上方牵拉，绷紧脾胃韧带;术者先离断脾脏下极脾胃韧带处的粘连，防止脾脏撕裂伤，之后，左手器械抓持小纱布轻轻按压胰腺，以充分暴露脾门区。超声刀分离胰腺被膜至胰尾部，进入胰后间隙，显露脾静脉，并逐渐显露脾下叶血管，助手提起脾胃韧带的脂肪组织，术者沿脾下叶血管向脾门方向游离，注意超声刀非功能面应贴近血管，防止血管热损伤，然后显露胃网膜左血管根部，仔细清扫周围的淋巴脂肪组织，辨清与脾下叶血管的关系后，离断胃网膜左血管。助手与术者变换抓持、按压位置，以充分显露脾门区，以胃网膜左血管断端为起点开始清扫脾门淋巴结。助手左手器械牵拉胃体后壁，右手器械提起脾门区淋巴脂肪组织，使之保持一定的张力，术者紧贴脾动静脉分支的解剖间隙进行分离，此处血管扭曲多有变异，操作一定要轻柔，采用锐性、钝性相结合的方式清扫脾门淋巴结，裸化脾门血管。紧贴脾门血管分离出各胃短分支，于根部离断，注意脾上极最后一支胃短血管较短，处理容易损伤脾脏，尽量靠胃壁切断;在处理胃短血管的过程中应注意不要损伤脾叶分支血管，防止出血或脾缺血梗死。开腹组患者采用气管插管全身麻醉，取平卧位，上腹正中线做12～18 cm 绕脐切口，探查腹腔，确定肿瘤部位后采取与腔镜组患者相近的方法行原位脾门淋巴结清扫。两组手术效果见图1、图2。

1.3 观察指标 包括术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后出院时间、淋巴结清扫数量、脾门淋巴结清扫数量、脾门淋巴结转移数量、术后并发症发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料采用(±s)表示，均值比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者的年龄、性别、BMI、术后病理分期、脾门淋巴结转移率等差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1，具有一定的可比性。

2.2 术中、术后情况的比较 腹腔镜组手术时间长于开腹组(P ＜0.05)，术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间均优于开腹组(P ＜0.05)，见表2。腹腔镜组与开腹组清扫淋巴结数量平均(28. 2 ±10.4)枚与(29.3 ±11.0)枚，脾门淋巴结清扫数量平均(1.2 ±1.2)枚与(1.2 ±1.3)枚，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

2.3 手术并发症的比较 腹腔镜组与开腹组并发症发生率分别为9.09%与13.51%，差异无统计学意义(P ＞0.05)，全组无手术死亡病例。见表3。

表1 两组患者临床资料的比较(±s )

表1 两组患者临床资料的比较(±s )

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表2 两组患者术中、术后情况的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后情况的比较(±s)

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表3 两组患者术后并发症发生情况的比较［n(%)］

图1 腔镜脾门淋巴结清扫手术效果

图2 开腹原位脾门淋巴结清扫手术效果

3 讨 论

在早期胃癌的手术治疗方面，与传统开腹手术相比，腹腔镜技术已取得了较好疗效［4］。我国胃癌的早期诊断率较低，90%以上的患者就诊时已发展为进展期胃癌，对于进展期胃癌行标准D2根治术是亚洲一些国家公认的标准术式。进展期胃癌淋巴结清扫相对于早期胃癌清扫范围增大，技术要求也较高，因此，腹腔镜下行进展期胃癌根治性手术的适应证目前仍存有争议，其焦点主要为腹腔镜胃癌D2根治术的手术安全性与疗效能否达到要求，这是胃癌外科临床研究的一大热点。脾门淋巴结即第10 组淋巴结，是胃上部癌第2 站淋巴结，由于脾门紧邻胰尾，血管众多，而且存在较多变异，要想彻底清除周围的淋巴脂肪结缔组织，做到局部血管的脉络化，保脾的脾门淋巴结清扫术具有一定的挑战性。传统开腹原位保脾脾门淋巴结清扫术，由于位置深，显露不佳，手术难度较大，往往需要延长切口，左上腹使用自动拉钩以增强显露，增加了手术创伤，一旦出血缝合结扎困难，手术风险较大。而拖出式脾门淋巴结清扫虽然视野显露较好，但存在手术时间长，手术范围及创伤更大的缺点［5］。为顺利完成腹腔镜胃上部癌根治术，必须明确腹腔镜下脾门淋巴结清扫是否安全、有效，否则腹腔镜胃上部癌手术很难达到我们要求的根治目的，无法进行推广。2008年Hyung等［6］首次成功开展了腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术，证明了此技术具有一定的可行性。Wang等［7］报道为32 例胃癌患者行腔镜脾门淋巴结清扫，均成功完成手术，无一例中转开腹及因术中损伤脾血管或脾实质切脾。臧卫东等［8］认为，腹腔镜下术野平面拉近并放大，且超声刀止血效果好，省却深部结扎，可有效避免丝线结扎时对胃短血管的切割及牵拉脾脏时的损伤，更利于No. 10 组淋巴结的清扫。本组小样本数据将腔镜组与开腹组进行了对比，发现腔镜组术中出血量少于开腹组，手术并发症发生率两组相近，初步表明，腔镜保脾脾门淋巴结清扫术具有一定的可行性，并不增加术后并发症发生率。而且腔镜组患者的术后肛门排气时间及住院时间短于开腹组，表明腔镜组术后恢复快，这也体现了腔镜手术的微创优势。但同时我们也注意到，本研究中，腔镜组手术时间长于开腹组，分析原因可能与腔镜小切口消化道重建难度更大有关，相信随着技术水平的提高，腹腔镜手术时间会逐渐缩短。

与开腹手术一样，进展期胃癌腹腔镜手术必须遵循肿瘤根治原则，包括规范的淋巴结清扫，淋巴结清扫数量是判断手术根治效果的重要指标。Mou等［9］进行了12 例腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术，平均清扫淋巴结4. 8 枚，淋巴结转移率为8. 3%。李国新等［10］采用胰后入路的方式进行腔镜脾门淋巴结清扫，平均清扫淋巴结3.8 枚。Huang 等［11］报道了346 例腔镜脾门淋巴结清扫，淋巴结清扫数量平均(2. 69 ± 2. 76)枚，转移率为10. 1%。李平等［12］将148 例腹腔镜辅助D2根治术(57 例为胃上部癌)与148 例行开腹D2根治术(59 例为胃上部癌)的病例资料进行对比，结果显示腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数量平均(33.0 ±10.6)枚与(31.0±8.0)枚，差异无统计学意义，其中脾门淋巴结清扫数量也无显著差异，经过短期随访，其生存曲线无差异，指出腔镜进展期胃癌D2淋巴结清扫术的近期疗效与开腹手术相似。通过对比分析，本研究结果显示淋巴结清扫数量、脾门淋巴结清扫数量两组无显著差异，单纯就淋巴结清扫数量而言，腹腔镜手术质量是有保证的，可取得与开腹手术相同的清扫效果。由于本研究开展时间较短，远期疗效尚不明确，尚待长期随访进一步观察。

总之，腔镜保脾脾门淋巴结清扫术尚处于临床探索阶段，如何减少手术风险，降低手术并发症发生率，尚需手术经验的积累，形成规范化操作;同时，更需要多中心的前瞻性随机对照研究结果评价其安全性与可行性，并且通过长时间的随访资料来评价腔镜手术在进展期胃上部癌治疗中的远期疗效，提供高级别的循证医学依据。

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［11］Huang CM，Zhang JR，Zheng CH，et al.A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving no.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer:a single center study［J］.PLoS One，2014，9(9):e108480.

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