腹腔镜胆囊切除术中胆囊缝线悬吊技术的应用体会(附1200例报告)

刘泽良，朱建方，何 伟

(攀钢集团总医院密地院区，四川 攀枝花，617063)

在腹部胆道外科中，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，目前已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式［1］。随着LC 的广泛开展，LC 向着更为微创化的方向发展，由最初的四孔法逐渐向三孔、两孔、甚至经脐单孔法进行转变。另一方面，手术操作孔的减少却增加了手术操作的难度与风险，如何在手术操作孔减少的情况下确保手术安全，是腹腔镜外科医生要面对的又一个课题。2010年1月至2013年12月我院行三孔及经脐单孔法LC 1 200例，术中采用胆囊缝线悬吊技术，有效解决了这一问题，手术效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组1 200 例中男376 例，女824 例，23～77岁，平均(53.4 ±5.7)岁。胆囊结石1 128 例，单纯胆囊息肉53 例，胆囊息肉合并胆囊结石7 例，其他病变12 例。急诊行LC 252 例，其中急性结石性胆囊炎236 例，急性非结石性胆囊炎16 例。择期行LC 948 例，其中慢性胆囊炎、胆囊结石892例，胆囊息肉等56 例。行三孔法LC 1 066 例，经脐单孔法LC 134 例。67 例术中中转四孔法行LC，7 例中转开腹。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，常规于脐下做10 mm 切口，气腹建立成功后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜进行探查评估，如果局部解剖及组织条件较好、术者有经脐单孔LC 操作的技术条件，则行经脐单孔法LC;反之则行三孔法LC。

1.2.1 经脐单孔LC 延长脐下切口至25～30 mm，在切口两侧缘向外方向分别穿刺5 mm、10 mm Trocar 两枚，三枚Trocar 呈倒三角方式排列，三者之间要间隔少许组织，防止漏气。于右锁骨中线或胆囊底的体表投影稍偏外侧，在腹腔镜直视下紧贴肋弓将撇直的2-0 可吸收缝线缝针垂直刺入(如患者过于肥胖、腹壁较厚，可改用较长的荷包钳缝线直针进行操作)，见图1。用弯分离钳将缝针及部分缝线拉入腹腔，改用持针器夹针，左手用无损伤钳轻抬胆囊底处肝边缘，右手持持针器在离肝脏30～50 mm 处缝胆囊壁浆肌层(图2)，再用持针器夹针尾部，将针在离入口处外侧10 mm 左右垂直由腹壁刺出(图3)，外用血管钳夹针拉出，将缝线打1个结，在腹腔镜直视下逐渐外拉缝线，直至将胆囊及肝脏拉升到一定的高度，尽量暴露肝下手术操作区(图4)。外缝线打结处用纱条围绕后用血管钳夹住固定(图5)。逆行剥离胆囊时应小心绕过缝线处，保留胆囊黏膜层的完整性，慎防将胆囊黏膜层钩破(图6)。LC 操作完成后，拉出悬吊缝线，再用血管钳及持针器将缝针撇成正常的弯度，用于后面切口的缝合。

1.2.2 三孔法LC 胆囊缝线悬吊方法具体同经脐单孔LC。如果胆囊周围有粘连，开始悬吊后进行胆囊周围粘连的分离，分离部分粘连后再次收紧悬吊缝线，使胆囊及肝脏进一步抬高，再进行下一步的解剖分离，直至将粘连完全分离完毕，将胆囊及肝脏悬吊固定到一定的高度，再进行具体LC 的操作。

图1 体外观胆囊悬吊穿刺位置

图2 胆囊壁浆肌层缝合

图3 体内观胆囊悬吊穿刺位置

图4 体外收紧缝线悬吊胆囊

图5 体外缝线适度收紧固定

图6 胆囊剥离时绕过浆肌层缝线

2 结 果

本组1 200 例，术中均采用胆囊缝线悬吊技术，其中1 126 例顺利完成了经脐单孔及三孔LC，成功率93.8%。由于术中操作困难，67 例改行四孔法LC，7 例中转开腹。手术时间30～100 min，平均(47.60 ±17.40)min。术中出血量5～50 ml，平均(12.10 ±5.20)ml。术后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。术中发生医源性胆管损伤1 例，经中转开腹恢复良好。术中根据具体情况，部分患者放置腹腔引流管。术后6～8 h 待全麻效应消失后即可开始下床活动;次日开始进流质饮食，并逐渐过渡至普食。术后发生胆漏1 例，由于漏出量不大，经保守治疗治愈;继发性胆总管结石2 例，于LC 术后3～5 d 行经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石，并置鼻胆管引流，均恢复良好。术后随访3～12 个月，平均(6.20 ±1.57)个月，患者均恢复正常生活与工作，无其他严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 LC 术中胆囊缝线悬吊技术的应用及适应证现代外科均主张手术的微创，微创手术以创伤小、痛苦少、康复快等优点而深受医生与患者的欢迎。但微创必须保证手术安全，牺牲手术安全，冒险行微创手术是不值得的。LC 是临床开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，是现代外科微创手术的典范。最早的LC 采用四孔法操作，即除常规三孔外，还在右肋缘下腋前线穿刺0.5 cm Trocar，经此孔由助手拿钳夹持胆囊，将胆囊及肝脏上抬，充分暴露手术操作区。操作时主刀可用左手持钳下拉组织，在形成一定张力的情况下进行局部组织的解剖分离，暴露较好，组织结构显露较清晰，手术操作较容易、安全。后随着LC 的广泛开展及腔镜技术的不断发展，使LC 能够在三孔、两孔及经脐单孔下完成。手术切口的减少，虽然使手术更加微创化，但术中缺少了助手上抬胆囊及肝脏的作用，改由主刀自己左手持钳独立完成，这样主刀就失去了左右手完美的配合，同时分离解剖相关组织时在无张力下进行，因此暴露较差，有时手术操作十分困难;组织结构显露不清，术中容易造成误判，这大大增加了手术操作难度与风险，容易造成术中副损伤的发生。如何代替助手的这项工作，一直是我们在思考的问题，后来我们在工作中发现采用胆囊缝线悬吊技术，充分解决了这个问题，完成了助手的所有工作，手术操作较安全、容易，同时减少了手术切口的数量，使手术更加微创。

对于LC 术中采用胆囊缝线悬吊技术的适应证，笔者认为没有明确的适应证范围，少于四孔法的LC均可尝试此技术。对于经脐单孔LC，由于腹腔镜与操作器械几乎平行入腹，改变了以往的操作习惯，使手术操作相对较困难，而且胆囊三角或“三管一壶腹”的关键术野不能得到良好的显示［2］。术中采用胆囊缝线悬吊技术正好协助显露术野，使手术操作较容易，因此，术中采用胆囊缝线悬吊技术尤其有价值。当然，在三孔及两孔法LC 中采用胆囊缝线悬吊技术，由于增加了术区的暴露程度，降低了手术操作的难度与风险，确保了手术的安全，也有其应用的必要。术中发现手术操作实在有困难或发生意外情况时，应及时果断地改四孔法，必要时中转开腹［3］。文献［4］认为，在四孔法LC 中结合胆囊悬吊法可降低手术难度，缩短手术时间，减少术中损伤及术后并发症。在行四孔法LC 时，由于助手持钳或吸引器杆将胆囊及肝脏顶住上抬，使术区暴露充分，根据术中具体情况还可随时调整顶的部位及上抬程度，使术区达到最佳暴露。胆囊缝线悬吊技术就是依据这个机理产生的，且胆囊缝线悬吊技术有时达不到这种暴露的要求;四孔法LC 时如再采用胆囊缝线悬吊，既延长了手术操作时间，又冒了不必要的风险，因此笔者认为没有应用的必要，而且也达不到作者所言的效果，实属多此一举。本组1 200 例，术中均采用了胆囊缝线悬吊技术，其中1 126 例顺利完成了经脐单孔及三孔法LC，成功率93.8%。而且与四孔法相比手术时间、术中出血量及术后恢复时间等差异均无统计学意义。这也充分表明了在经脐单孔及三孔法LC 中采用胆囊缝线悬吊技术，可达到与四孔法相同的手术效果。

3.2 LC 术中胆囊缝线悬吊技术的手术操作技术要点 在三孔及经脐单孔LC 时采用胆囊缝线悬吊技术，可以增加术区的显露，降低手术操作的难度和风险。但其具体显露效果与术者手术操作技巧之间存在一定的关系，若操作方式正确，则术区显露较好，LC操作较容易;反之效果较差。通过本组1 200 例LC中采用胆囊缝线悬吊技术的体会，笔者认为在行具体胆囊缝线悬吊手术操作时，必须严格遵循以下操作技术要点:(1)应根据患者腹壁的估计厚度选择所用缝针，一般用撇直的2-0 可吸收线缝针即可;若患者过于肥胖、腹壁较厚，可改用较长的荷包钳缝线直针。(2)缝针的腹壁穿刺部位应在右锁骨中线或胆囊底的体表投影稍偏外侧，在腹腔镜直视下紧贴肋弓垂直刺入，相对较为安全。当然也可在对应点形成肋弓的最后两肋间隙穿刺，由于有肋膈角的存在，一般不会伤及肺组织，且暴露更好［5］。(3)在缝胆囊时应以左手持无损伤钳轻抬胆囊底处肝边缘，右手持持针器在离肝脏30～50 mm 处缝胆囊壁浆肌层，尽量不要缝透全层，以免术中胆漏影响后续操作;在后面逆行剥离胆囊时不能绕过缝线处，保留胆囊粘膜层的完整性，只有将胆囊粘膜层钩破才能绕过缝线处，增加了腹腔胆汁污染的程度。当然，在急性化脓坏疽性胆囊炎或胆囊壁充血水肿严重、组织较脆时，单纯缝胆囊壁浆肌层有时不能承受缝线上拉的张力，可以行全层缝合，即使有针眼胆漏，及时用吸引器吸除也可以完成后续操作;另外，同时行术中胆囊减压，更有利于术区的显露。(4)在外拉缝线牵引胆囊时，一是要均匀用力，防止用力过猛，将胆囊壁浆肌层拉破引起出血，还需要二次重新缝合。二是可以通过操作孔伸入无损伤钳协助上抬胆囊及肝脏，将其抬高到一定程度，再收紧、固定缝合线。(5)在具体操作过程中，如发现胆囊缝线悬吊程度不够，尤其解剖分离胆囊周围的粘连后，应随时收紧悬吊缝线，调整胆囊及肝脏上抬的程度，使术区达到充分的显露。(6)LC 完成后，抽出悬吊用的2-0 可吸收缝线，将缝针撇成正常的弯度，用于后面1 mm 以上切口的缝合，达到了节约费用的目的。

总之，三孔及经脐单孔LC 中采用胆囊缝线悬吊技术可增加手术操作区的暴露，降低手术操作的难度与风险，是一种行之有效的办法，可收到事半功倍的效果，值得推广应用。

［1］刘泽良，孙世明.腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的诊治体会(附15 例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(12):925-927.

［2］吴硕东，韩金岩.单孔腹腔镜胆囊切除术的应用进展［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(12):881-884.

［3］姚峰平，柏文庆.二孔法腹腔镜胆囊切除术54 例体会［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(2):164-165.

［4］李贺，尹高平，崔希刚，等.胆囊缝线悬吊在腹腔镜胆囊切除中的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(3):205-207.

［5］崔东明，马军礼.“吊线法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(5):336-338.