常规器械经脐单孔腹腔镜技术在腹部手术中的应用

贺更生，陈国栋，张 伟

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳，421001)

随着微创外科技术的发展及理念的不断更新，腹腔镜在腹部手术中的应用得到了长足进步。最大程度地减轻创伤、减少术后并发症，并获得更好的美容效果，是外科医师梦寐以求的，继而在临床上腹腔镜手术由多孔向单孔转变，随后出现经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。患者治疗疾病的同时对美的追求不断提高，期待常规多孔腹腔镜手术能做出改变，但NOTES 因器械昂贵、手术难度大、风险较高等因素，目前难以推广普及［1］。2012年5月至2015年1月我科已开展并完成常规器械经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)107 例，获得了良好的临床效果。现总结及报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组107 例患者中男57 例，女50 例;2～82 岁，平均(41.0 ±21.3)岁。胆囊结石38 例，胆囊息肉12例，肝囊肿21 例，小儿腹股沟疝25 例，胃间质瘤11 例。

1.2 手术器械 均采用全套常规腹腔镜器械(直径10 mm的30 度腹腔镜或直径5 mm 的30 度小儿腹腔镜)、超声刀、腔内切割闭合器、小儿疝气针、胃镜等。

1.3 手术方法 均采用常规气管插管全身麻醉，根据患者情况决定是否留置胃管，不插导尿管。患者取仰卧位，根据手术切除范围调整患者头高脚低、头低脚高、左侧或右侧抬高位等，胃间质瘤手术患者取人字位。沿脐轮下缘或上缘做1.0 cm 弧形切口，穿刺10 mm Trocar，注入CO2气体，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，穿刺直径10 mm 30 度腹腔镜，并探查腹腔，对于粘连少、局部解剖结构清晰、估计手术难度不大者行经脐单孔手术，将脐轮切口向两侧分别延长0.5 cm 并于10 mm Trocar 两侧偏上穿刺5 mm Trocar，置入操作器械，3 枚Trocar 呈倒“品”字形分布，保留其间组织以保证气密性(图1)。小儿疝患者于脐轮上缘做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，建立气腹并维持腹压在6～10 mmHg，穿刺5 mm 小儿腹腔镜，经脐上切口向健侧延长0. 5 cm，在5 mm Trocar偏下穿刺5 mm Trocar 作为操作孔(图2)。(1)胆囊切除术:左手持抓钳向右牵拉胆囊体部，暴露胆囊三角，用电钩或超声刀切开胆囊三角浆膜，小心游离出胆囊管及胆囊动脉，用分离钳裸化胆囊颈管部(图3)。清楚显露并确认“三管一壶腹”后，距胆囊管汇入胆总管处远端0.5 cm 处用Hem-o-lok 夹闭胆囊管及胆囊动脉后将其离断，顺逆结合将胆囊自胆囊床完整剥离。再次探查确认无活动性出血及胆漏，将胆囊置入标本袋后经10 mm Trocar 取出［2］。(2)肝囊肿开窗引流术:显露囊肿后，选择囊肿壁最薄处或囊肿最低点开窗，吸尽全部囊液后将腹腔镜伸入囊腔内探查，确认囊壁内无肿块且未与胆管相通后用电凝钩距正常肝实质0.5 cm处切除囊壁并送病检，但勿伤及肝实质，残腔用无水酒精纱条填塞，5 min 后取出纱条，吸去无水酒精并用生理盐水冲洗残腔并吸净，彻底止血(图4)。(3)小儿腹股沟疝高位结扎术:腔镜探查双侧腹股沟区，明确诊断后于患侧内环口体表投影处切开皮肤约1 mm，疝气针夹住2-0 不可吸收线，由切口穿入腹壁至内环口顶部腹膜外层，将线于腹膜前间隙紧贴腹膜环绕内环口后由同一切口带出皮外，于皮下打结，术中注意输精管、精索血管应在套扎线圈外。如为双侧疝，同法处理对侧(图5)。(4)胃间质瘤切除术:探查腹腔，通过胃镜定位肿块，超声刀游离胃网膜，提起肿块处胃壁并以肿块根部为中心，距肿块边缘2 cm 处用腔内切割闭合器夹闭胃壁，胃镜确认肿块已完全置于拟切除的部分胃壁中后击发闭合器，检查断端无明显活动性出血后于脐下切口取出标本行快速冰冻切片检查［3］(图6)。根据术中情况酌情放置腹腔引流管一根经脐孔引出，直视下用3-0 可吸收线缝合腹膜，皮内缝合切口。

图1 术中Trocar 分布

图2 小儿疝Trocar 分布

图3 胆囊切除术

图4 肝囊肿开窗引流术

图5 腹股沟疝高位结扎术

图6 胃间质瘤手术

2 结 果

本组107 例手术中，除2 例胆囊切除术中因局部粘连较重，胆囊三角解剖困难，于剑突下增加5 mm Trocar中转为两孔法腹腔镜手术外，余者均顺利完成单孔手术，无中转开腹。胃间质瘤患者放置腹腔引流管，余者均未放置引流管，脐部切口疼痛轻微，未出现近期并发症，腹部疤痕隐蔽，美容效果满意。

胆囊手术时间40～78 min，平均(56.24 ±9.62)min;术中出血量2～20 ml，平 均(9. 22 ±5.26)ml;手术切口1. 5～2. 5 cm，平均(1. 99 ±0.31)cm;术后住院2～5 d，平均(3.26 ±1.04)d，患者均痊愈出院。

21 例肝囊肿手术时间31～55 min，平均(41.42±8.22)min;术中出血量2～10 ml，平均(5.09 ±2.52)ml;手术切口1. 5～2. 5 cm，平均(2. 03 ±0.26)cm;术后住院2～4 d，平均(2.76 ±0.81)d;未发生并发症，患者痊愈出院。

25 例疝手术，手术时间15～26 min，平均(19.44 ± 3. 40)min;术中出血量1～5 ml，平均(2.00 ±0. 89)ml;手术切口1. 0～2. 0 cm，平均(1.54 ±0.27)cm;术后住院1～3 d，平均(1.20 ±0.40)d;患儿痊愈出院。

11 例胃间质瘤手术，手术时间55～98 min，平均(72.55 ±6.18)min;术中出血量20～50 ml，平均(27.09 ±6.32)ml;手术切口1.5～2.5 cm，平均(2.46 ±0.24)cm;术后住院6～9 d，平均(7.18 ±1.03)d。病检与术前诊断一致，患者均痊愈出院。

3 讨 论

1987年首例腹腔镜胆囊切除术的成功施行开辟了微创外科的新领域，在微创化理念的指引下，TUSILS 及NOTES 应运而生。但NOTES 技术需要特制的高级软镜，由于价格昂贵现阶段难以推广普及。此外，软镜通过自然腔道会导致细菌污染、增加术后自然腔道的损伤及腹腔感染风险，且对于较大病灶的切除、取出及术中缝合均存在难以克服的困难，目前难以在临床上广泛使用。TUSILS 较常规腹腔镜手术具有更少的切口及更好的美容效果［4］，术中、术后的处理相对NOTES 更为简便、安全，外科医师通过适当的学习与练习便可较好掌握［5］，现已在肝胆［6-8］、胃肠［9-11］、泌尿外科［12-14］、妇产科［15-16］等多个学科开展并迅速发展普及，具有广阔的临床应用前景，但目前TUSILS 需要使用专用的单孔手术器械，且多为一次性使用，价格昂贵，超过普通器械价格的2 倍［17］。而我们使用常规器械行TUSILS 时，操作技术较简单，设备要求不高，在保证手术安全及临床效果的同时，最大程度地减轻了患者的经济负担。

本组使用常规器械行TUSILS，其中105 例顺利完成，术后恢复良好，但单孔腹腔镜手术由于器械置入部位集中，操作空间狭小，相互干扰，难以形成操作三角，从而在一定程度上影响了手术操作及视野，而器械、光源的同轴效应增加了术者对距离及深度的判断，增加了手术难度，对此，笔者的体会是:(1)患者脐部 Trocar 位置需要特别注意。两枚5 mm Trocar穿刺时尽可能经切口向外侧偏上或偏下置入，以增加3 枚Trocar 间的相互距离，同时Trocar 间的组织可防止漏气。3 枚Trocar 的穿刺位置不仅要在平面上呈倒“品”字形分布，以便利用脐部的弧形切口在局部形成一个小的操作三角，而且在立体空间中排列方式也需注意。左手副操作Trocar全部置入，右手主操作Trocar 进入大半，置镜Trocar最浅。3 枚Trocar 呈“阶梯状”分布，这样便形成立体交错的空间，可减少Trocar 膨大部分之间的碰撞，增加了Trocar 活动范围，以便充分利用空间进行操作［2］。由于常规器械长度相当，器械尾端比较拥挤，Trocar 的阶梯状排列正好可使器械尾端错开分布，减少器械尾端的相互碰撞，并且使得器械间的“交叉”操作更加自如。此外，术中进行不同操作时，可将3 枚Trocar 位置由倒“品”字形调整至品字形分布，以利术者操作。

与传统多孔腔镜手术不同，常规器械TUSILS 持镜者难以调整腹腔镜在狭小的空间中频繁变换手术野，导致术野暴露难度较大，此时术者需要较多使用左手器械向不同方向牵拉暴露获得更好的视野，以便寻找解剖间隙，但有时仍因器械活动范围较小难以达到满意效果。此时可尝试左手(副操作孔)改拿超声刀或电钩进行分离，而右手(主操作孔)持无损伤钳或抓钳进行暴露，两枚器械呈“X”形交叉操作，这样不仅不会造成器械间的相互平行，避免了“同轴”效应，而且使得器械活动的角度更大，可更好地向两侧牵引暴露，获得更好的手术效果。但这种左、右手操作任意转换的方法需要术者具备丰富的手术经验及过硬的操作技能。

需要使用切割闭合器或生物钛夹时，可将10 mm腹腔镜退出Trocar，换成5 mm 小儿腹腔镜经副操作孔置入，此时切割闭合器或生物钛夹可经10 mm Trocar进入，这样就无需更换Trocar，最大程度地减小了创伤。术中顺行切除有困难时可改为逆行切除，也可两者相互交替进行，如胆囊切除。总的思路是:在不违背手术基本原则的前提下，由易到难，灵活应对，尽量减少创伤及缩短手术时间。如探查发现患者单孔术式难度很大，有较大风险时，应果断中转多孔手术，以免发生难以预料的后果。

综上所述，只要把握好手术指征及患者筛选，常规器械TUSILS 是安全、有效、经济的手术方法，不仅具有传统腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短的特点，而且充分展示了美容效果佳的优点，不增加住院费用，外科医师经适当练习后可较好地完成手术。作为微创化理念与低成本医疗相结合的时代产物，常规器械TUSILS 深受患者好评，随着医师操作技术的熟练、手术经验的积累，手术适应证可逐步放宽，逐渐在基层医院推广普及，使更多患者享受到更先进的医疗技术，笔者相信常规器械TUSILS在国内会具有更广阔的应用前景。

［1］Tacchino R，Greco F，Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar［J］. Surg Endosc，2009，23(4):896-899.

［2］贺更生，张伟，陈国栋，等.常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术技巧［J］.中南医学科学杂志，2014，42(3):302-304.

［3］曹金敏，陈国栋，张伟，等.常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术1 例［J］.中南医学科学杂志，2014，42(6):631-632.

［4］Chaudhary S，Bhullar JS，Subhas G，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC)using non-articulating instruments and conventional trocars-single surgeon experience［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(4):809-813.

［5］Tay CW，Shen L，Hartman M，et al.SILC for SILC:Single Institution Learning Curve for Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy［J］.Minim Invasive Surg，2013，2013:381628.

［6］Sinha R，Yadav AS. Transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy with conventional instruments:A continuing study［J］.J Minim Access Surg，2014，10(4):175-179.

［7］Son TN，Liem NT，Hoan VX.Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery with conventional instruments for choledochal cyst in children:early results of 86 cases［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(12):907-910.

［8］Machado MA，Surjan RC，Makdissi FF.Intrahepatic glissonian approach for single-port laparoscopic liver resection［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(8):534-537.

［9］Chen Y，Wu S，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy:a retrospective comparative study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(10):702-706.

［10］Ahluwalia JS，Chang PC，Yeh LR，et al.Single incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass-our technique［J］.Obes Surg，2014，24(9):1585.

［11］Chen YS，Wu SD，Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic subtotal gastrectomy and total intracorporeal reconstruction of the digestive tract in the treatment of benign peptic ulcers［J］.J Surg Res，2014，192(2):421-425.

［12］Zhou H，Ming S，Ma L，et al. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney:a retrospective comparative study［J］.Urology，2014，84(5):1199-1204.

［13］Zhou H，Sun N，Zhang X，et al.Transumbilical laparoendoscopic single-site pyeloplasty in infants and children:initial experience and short-term outcome［J］.Pediatr Surg Int，2012，28(3):321-325.

［14］Wang L，Liu B，Wu Z，et al. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery:more than 1-year experience in radical nephrectomy and its learning curve study［J］.J Endourol，2011，25(12):1859-1865.

［15］Sendag F，Turan V，Zeybek B，et al.Transumbilical single-incision total laparoscopic hysterectomy:technique and initial experience in Turkey［J］.Ginekol Pol，2012，83(8):581-585.

［16］Marcelli M，Lamourdedieu C，Lazard A，et al.Salpingectomy for ectopic pregnancy by transumbilical single-site laparoscopy with the SILS system［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162(1):67-70.

［17］Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques［J］.J Am Coll Surg，2009，209(5):1-6.