颈椎间盘突出症微创介入治疗现状分析

2015-03-27刘丽刘庆

大家健康(学术版) 2015年9期

关键词：热凝胶原酶消融术

刘丽刘庆

(1泸州医学院在读在职硕士研究生四川泸州 646000;2四川科学城医院四川绵阳 621900;*泸州医学院硕士生导师四川泸州 646000)

颈椎间盘突出症微创介入治疗现状分析

刘丽12刘庆*

(1泸州医学院在读在职硕士研究生四川泸州 646000;2四川科学城医院四川绵阳 621900;*泸州医学院硕士生导师四川泸州 646000)

颈椎间盘突出症是由于颈部外伤或(和)退行性变导致颈椎间盘髓核组织突出，压迫颈段脊髓及神经根，引起头、颈、肩、上背部及上肢痛等症状。目前对颈椎间盘突出症的治疗方法较多，可归纳为三类：1、传统保守治疗;2、微创介入治疗;3、手术治疗。传统保守治疗包括传统中医手法理疗及中西医结合治疗［1-2］，优点是治疗简单、安全，缺点是治疗时间长、疗效差、易反复，尤其对于巨大颈椎间盘突出，治疗效果较差。手术治疗包括颈前路减压融合术、颈后路扩大成型术及人工颈椎间盘置换术，是既往颈椎间盘突出症主要选择治疗手段，但手术存在创伤大、并发症多，风险大，影响椎体稳定性等原因，不易被患者接受。微创介入治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少等原因越来越受到医患双方认同。常见的微创介入包括胶原酶髓核溶解术、射频热凝消融术、医用臭氧注射、经皮穿刺椎间盘切吸术、经皮穿刺激光气化椎间盘减压术等。本文就颈椎间盘突出症的微创介入治疗现状综述如下。

1.胶原酶化学溶解术

胶原酶化学溶解术原理：利用胶原蛋白水解酶(简称胶原酶)特异性酶活性作用于病变的椎间盘内胶原蛋白组织，产生化学溶解作用使突出物减小或消失;缓解或消除其对脊髓及脊神经的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。其首先用于腰椎间盘突出症的治疗［3-5］，其疗效肯定，简单易学，深受广大疼痛临床从业人员的喜爱。

而胶原酶用于颈椎间盘突出症起步较晚，王文等［6］在2000年最早报道了利用胶原酶治疗颈椎间盘突出症，248例颈椎间盘突出症经硬膜外腔前间隙置管注入胶原酶，优良率达93.5%。熊恒辉等［7］报道，21例在B超引导下胶原酶椎间盘内注射治疗颈椎间盘突出症：4周后评定疗效.临床治愈9例.显效6例，有效5例。王胜利［8］在2007年采用颈椎椎间孔穿刺技术，利用造影剂确定位置，经椎间孔各注射胶原酶600 U，术后随访疗效，有效率达96.23%。2008年巨辉等［9］报道了20例CT引导下经颈前外侧人路穿刺行颈椎椎间盘突出胶原酶溶解术临床研究，术后随访3个月～1年，优良率述90%。近年来有更多报道胶原酶用于颈椎间盘突出症。

胶原酶作用特点：(1)作用于髓核胶原蛋白;(2)较易扩散，可扩散至盘内和突出物内;(3)可靠近硬膜外神经根，但绝不能进入蛛网膜下腔，否则会损伤脊髓和马尾神经，导致瘫痪甚至死亡;(4)作用慢。

胶原酶治疗颈椎间盘突出症适应症：(1)、经颈椎CT或MRI确诊颈椎间盘突出症，且伴有典型颈椎间盘突出症临床症状;(2)经1～3个月正规保守治疗无效者;(3)、符合手术切除指征;(4)无脊髓损伤的颈椎间盘突出症。禁忌症：(1)、过敏体质者，尤其对蛋白质过敏者;(2)、有明显脊髓压迫，神经功能受损表现者;(3)、诊断不清，怀疑颈椎结核或肿瘤。(4)、突出病变严重钙化，严重骨质增生伴椎管狭窄者;(5)、椎间盘炎或椎间隙感染者;(6)有心理或精神障碍者，或不能配合介操作者;

胶原酶治疗颈椎间盘突出症穿刺方法，按注射部位可分：1、盘内注射。2、盘外注射。3、盘内+盘外注射(该方法操作复杂，临床报道较少)。

一、盘内注射法：直接将胶原酶注射至椎间盘及突出物内。盘内注射报道相对较少，一般是经颈前外侧入路进入椎间盘［9-11］。CT或X线扫描病变椎间盘，用左手中、食指分离穿刺侧血管与气管，用7#穿刺针经颈部血管及气管间隙进针，将穿刺针刺入病变椎间盘内。针尖经CT或X线扫描证实确在椎间盘内，并调整针尖指向椎间盘突出物的根部，先注入欧乃派克。观察造影剂扩散良好，注入胶原酶溶液。该方法优点：胶原酶集中、用药量小、溶解彻底，损伤脊髓及胶原酶入蛛网膜下腔可能性小。缺点：对多节段颈椎间盘突出不适用;术后早期症状可能加重;对操作者穿刺技术和经验要求较高，不适用于初学者;溶解后可能造成椎间隙变窄。

二、盘外注射法。

盘外注射法，常见的是硬膜外穿刺置管，经硬膜外导管将胶原酶注射至椎间盘外突出物表面。盘外注射穿刺入路较多，如刘延青［12］胶原酶盘外溶解术治疗椎间盘突出症中提出，适用于颈椎间盘突出症治疗的侧间隙法，经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段穿刺置管。如宋文阁［13］在颈段硬膜外腔侧隐窝穿刺置管进路的研究和应用中提到，经小关节内侧缘穿刺置管，可将药物直接注入硬膜外腔侧隐窝或硬膜囊前间隙，更好的发挥溶盘作用，减少不良反应。郑宝森［14-15］在经颈椎旁胶原酶化学溶解术治疗颈椎问盘突出症疗效分析指出，颈椎旁后入路胶原酶化学溶解术能更大程度保证治疗安全性，且有效率达90%。此外曾有报道用细针行硬膜外侧隐窝穿刺注射胶原酶，以避免粗针硬膜外带来的穿刺损伤，但对穿刺技术要求较高［16］。盘外注射法优点：操作简单、损伤小，可适用于多节段椎间盘突出。缺点：只有当纤维环大部或全部破裂时才会发生确切的溶解效应。胶原酶用量较大，有溶解不充分的可能。有胶原酶误入蛛网膜下腔引至化学性脑炎风险［17］。

2.射频热凝靶点消融术。

射频靶点热凝消融术是将射频穿刺针穿刺至椎间盘突出部位，利用将射频电流使工作端温度升高，将部分突出的髓核组织热凝回缩，减轻或消除其对神经的压迫，减轻炎症反应、改善局部血液循环缓解症状［18-19］，同时射频热凝使蛋白质变性可破坏深入椎间盘内的伤疼痛受器和毁损窦神经末梢，从而减轻退变的椎间盘组织对神经的刺激。射频热凝靶点消融术优点：安全性高、作用部位精确，见效快;缺点：射频热凝靶点消融术对椎间盘髓核的热凝消融范围有限，仅用于轻度的椎间盘突出。射频热凝术一般用于1～2个节段颈椎间盘突出，不适宜与多节段突出操作，使用具有一定局限性。

3.医用臭氧消融术。

颈椎间盘突出症医用臭氧消融术原理：(1)医用臭氧可作用于髓核内的蛋白多糖，使其快速氧化，从而使椎间盘内的渗透压降低，水分丢失。变性、坏死、萎缩，使椎间盘容量减少，突出物回缩。在降低椎间盘压力的同时通过改善局部的血液循环，提高氧供而改善症状［20］。(2)颈椎间盘突出症，除了突出物本身对脊髓及脊神经的压迫引起症状以外，突出的髓核及纤维环还会压迫周围的静脉血管、淋巴组织，使静脉回流受阻，从而渗出，释放糖蛋白和B脂蛋白等炎症介质，使机体产生免疫反应形成无菌性炎症。这是颈椎间盘突出后产生疼痛的另一重要原因，医用臭氧的抗炎作用是正是通过拮抗免疫因子释放从而改善血液循环，产生抗炎作用。(3)臭氧的强氧化作用及快速流动性，可快速氧化分布于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰部肌肉的神经末梢所引起疼痛的炎症介质，而达到止痛作用。

医用臭氧消融术优点：治疗痛苦小、并发症少、后遗症少、操作简单，花费少且是对机体生理干扰最小的一种微创介入治疗。缺点是：主要通过降低盘内压使突出物回缩，但当巨大间盘突出时，因氧化通道不畅时治疗作用较弱，突出物回缩可能性较小，因此对脱出的髓核氧化不能发挥较明显的治疗效果。

4.经皮椎间盘切吸术。

经皮穿刺椎间盘髓核切吸术是利用专用切吸穿刺针，经前路将椎间盘纤维环小开窗，切除部分髓核，使椎间盘内前路压力降低，通过压力差使突出物回纳，从而接触对神经根压迫及对椎间盘周围痛觉感受器的剌激，达到消除症状的目的。此法有创伤小，操作方便、恢复快等优点，对于包容性颈椎间盘突出症效果较好，但对于脱垂型突出，减压效果较差，且有血管损伤、神经损伤、甲状腺损伤、椎间盘炎等可能情况。

5.经皮穿刺激光气化椎间盘减压术。

经皮穿刺激光气化椎间盘减压术是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，减轻椎间盘压力，使突出物回缩减轻对神经根压迫，同时还可以通过激光热能使盘内疼痛感受神经失能。常用于纤维环未破裂的包容性间盘突出，优点：操作简单、见效快、并发症相对较小，不影响椎体稳定性，且可多次治疗。缺点：不适用于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，且该技术激光辐射汽化可能引起周围神经组织热损伤及血管损伤［21］。

随着颈椎间盘突出症微创技术的广泛开展，微创技术联合运用也是目前颈椎间盘突出治疗的新发展方向。

［1］姚本顺，谢远军.中医药治疗颈椎间盘突出症的临床研究进展.［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16(10)：68-69.

［2］何兴能，梁琼平.中西医结合保守治疗颈椎间盘突出症60例.［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(19)：2409-2410.

［3］许国增，崔伟锋，乔忆莲，等.胶原酶化学溶解术两种注射方法的临床对比研究［J］.颈腰痛杂志，2004，25：94-96.

［4］马玲，傅志俭，赵松云，等.硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例［J］.中华麻醉学杂志，1999，19：440-441.

［5］余庆阳，蒋青，陈绎志，等.盘内外联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症术后疼痛分析［J］.中国疼痛医学杂志，2003，9：54-55.

［6］王文，刘建英，殷晓雪，等.胶原酶治疗颈椎间盘突出症的临床研究［J］.中国疼痛医学杂志，2000，6：273-275.

［7］熊恒辉，陈敏.刘远春，等.颈椎间盘突出症髓棱化学溶解治疗探讨［J］.中国疼痛医学杂志，2000，6(增刊)：364

［8］王胜利.椎间孔入路注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症［J］.实用诊断与治疗杂志，2007，21：159.

［9］巨辉，程智，吴云松，CT引导下经颈前外侧人路穿刺行颈椎椎间盘突出胶原酶溶解术临床研究［J］.中外医疗，2008，27(15)：69-70.

［10］燕春山，姜志高，刘晓光，等.盘内注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症［J］.中国骨与关节损伤杂志.2006，21(4)：284--285.

［11］覃裕，陈黔，潘奇，等.颈椎前入路法胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志.2006，27(6)：469-471.