踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损

范洪进 陈 磊 韩清銮 张 波 韩明通

（济宁医学院附属医院，山东 济宁272029）

跟腱断裂是一种常见的肌腱损伤，由于该种闭合性损伤常因踝关节尚有跖屈功能，因而在临床上经常被漏诊（误诊）成为陈旧性损伤。目前临床上普遍认为超过4～6周而未进行治疗的跟腱断裂为陈旧性跟腱断裂，但由于患者陈旧性跟腱断裂在近端处发生回缩，容易造成小腿三头肌萎缩进而导致跟腱缺损，加之慢性跟腱断裂及跟腱再次断裂常伴不同程度跟腱变性，最终往往导致切除病变的跟腱组织后，断端缺损超过5cm，不仅增加了手术的困难，更影响患者的康复及预后。目前临床上常用的腓肠肌腱膜V－Y延长治疗较陈旧性跟腱缺损手术较为困难，且患者康复及预后不是非常理想，因此临床上逐渐采用踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长治疗缺损5cm以上陈旧性跟腱断裂，取得了较好的效果。现对我院近年来采用踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损患者康复及预后情况总结性回顾，报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组涉及病人14例，其中男性11例，女型3例，年龄25岁～70岁，跟腱断裂至手术时间为1～8月。14例患者中，有10例有用力突然疼痛病史，行走无力，但仍能行走，未就诊或在当地医院漏诊未作特殊处理；2例跟腱修复感染清除坏死跟腱，伤口愈合瘢痕软化后Ⅱ期手术；2例为男性病人跟腱修复后醉酒再次外伤撕裂。所有患者清除变性跟腱后断端缺损均在5～10cm之间，且所有患者的均无皮肤感染及血管闭塞疾病。

1．2 方法

手术中将患者肌腱瓣向远端牵拉延长，近端腱膜V形切口缝合成Y形［1］，如断端缺损在5cm以内V－Y延长后可直接缝合，若患者缺损较多则进一步行踇长屈肌腱转位。从距舟关节至第1跖骨中段内侧作竖切口，向外侧拉开踇展肌，在Henry结节处分离出踇长屈肌腱和趾长屈肌腱，注意保护足底血管神经，在纤维交叉远端将踇长屈肌腱与趾长屈肌腱并列缝合，纤维交叉近端切断踇长屈肌腱。在跟腱内侧切口内，切开小腿后方深部肌间隔，找到踇长屈肌腱，将踇长屈肌腱抽出。于跟骨结节后上缘顶点内侧向下2cm处选择钻孔，用4．5mm直径钻头由跟骨内远端斜向外近端钻孔。将踇长屈肌腱从内侧向外侧引出，维持踝关节跖屈30°并将屈肌腱与骨洞周围骨膜缝合固定。踇长屈肌腱远端与延长后的跟腱断端缝合，同时将跖肌腱近端切断与跟腱近端编织缝合加强断端。

1．3 评分标准

采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分和视觉模拟法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛评分系统进行评估，比较分析术前及术后末次随访评分差异。AOFAS包括疼痛、功能和对线3个方面，满分为100分，患者得分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，低于50分为差［2］。VAS评分范围为0～10分，患者得分0分为完全无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1．4 统计学方法

对患者AOFAS及VAS得分均采用SPSS19．0统计学软件进行分析，以¯x±s表示，t检验，以P＜0．05作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

本组病例仅1例患者伤口皮缘发暗，及时拆开减压，待消肿后再次闭合伤口，其余患者切口均能达到一期愈合，无切口感染及神经损伤等早期并发症发生，踇趾屈曲活动无明显影响。14例病人均获术后随访，随访时间12～24个月，平均随访时间为14．35±5．27个月。

对14例患者术前及术后末次随访AOFAS及VAS结果进行比较，发现患者术后末次随访AOFAS评分明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0．05）；患者术后末次随访VAS评分则明显低于术前，差异也有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 跟腱修复术前、术后末次随访AOFAS评分及VAS疼痛评分比较（¯x±s）

3 讨论

3．1 单独使用踇长屈肌腱转位或腓肠肌腱膜VY延长治疗陈旧性跟腱缺损

3．1．1 踇长屈肌腱转位治疗陈旧性跟腱缺损 该方法仅切断腱膜，且腓肠肌肌肉完整、连续性存在，肌腱瓣远端前侧有腓肠肌远端动脉供血，伊力哈木·托合提等［3］动物实验研究发现腓肠肌腱膜V－Y延长后血运不受影响。术后组织学修复良好，跟腱内血管数量呈增多趋势，基本符合创伤愈合规律。安维军等［4］应用腓肠肌逆转筋膜瓣移植结合缝合锚固定治疗陈旧性跟腱断裂，患者术后通过早期功能锻炼，不仅有效了避免肌腱粘连的发生，更使患者功能恢复良好。其它手术如筋膜翻转则是游离跟腱周围的腱性组织，在跟腱缺损处反复重叠缝合。造成腱性组织坏死，最后靠周围组织营养瘢痕包裹愈合，后期跟腱组织增生，滑动较差。关节活动影响较大，腓肠肌腱膜V－Y延长修复虽然有较好的生物力学特性，但延长有限，对于5cm以上的跟腱缺损治疗较为困难。

3．1．2 腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损 该方法具有较多优点，主要不受跟腱受伤时间及缺损长度限制。由于踇长屈肌腱收缩轴向与跟腱作用轴接近，位置临近，同一切口完成，切取操作方便，且踇长屈肌腹靠下，血运丰富，转位后可营养周围跟腱，填补跟腱缺损导致的空腔，减少了积液感染发生的可能。Hahn等［5］报道踇长屈肌腱转位后行MRI检查发现肌腱代偿性肥厚，并发挥跟腱的功能。杜俊等［6］采用有限切开V－Y延长术联合踇长屈肌腱转位治疗慢性跟腱断裂，也获得较为满意的治疗效果。但是，该方法的缺点是肌腱转位后对供区的影响主要是踇趾末节的跖屈力量减弱或消失，重建肌力弱，肌腱断裂止点撕脱，小腿三头肌远端失去对抗牵拉继续萎缩［7］。

3．2 踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损

踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损国内报道很少，而国外DeCarbo等［8－10］应用 V－Y 延长结合踇长屈肌腱转位治疗5cm以上的陈旧性跟腱缺损15例，效果满意。此种术式最大限度减少对供区踇趾的影响，同时兼顾修复跟腱，减少小腿肌肉萎缩，最大限度地增加踝关节屈曲力量，有利于病人早期功能断裂，减少再次断裂并发症。本文对14例陈旧性跟腱缺损患者采用踇长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜V－Y延长进行治疗，通过对患者术前及术后末次随访AOFAS及VAS结果进行比较，发现患者术后末次随访AOFAS评分明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0．05）；患者术后末次随访VAS评分则明显低于术前，差异也有统计学意义（P＜0．05）。与相关研究报道进行对比，患者AOFAS及VAS评分亦好于单纯使用踇长屈肌腱转位或腓肠肌腱膜V－Y延长治疗陈旧性跟腱缺损效果，即采用联合治疗对患者的康复及预后均有积极作用。参考文献：

［1］ 刘德全，刘亚波，王满宜．V－Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂［J］．中华创伤骨科杂志，2003，5（3）：206－208．

［2］ 王正义，张建中，俞光荣．足踝外科学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2006：185．

［3］ 伊力哈木·托合提，白靖平，朱新安，等．陈旧性跟腱断裂VY腱成形术的实验研究与临床应用［J］．中华骨科杂志，2002，22（10）：593－597．

［4］ 安维军，朱涛，刘海涛，等．应用腓肠肌逆转筋膜瓣移植结合缝合锚固定治疗陈旧性跟腱断裂［J］．中华创伤杂志，2014，30（4）：328－332．

［5］ Hahn F，Meyer P，Maiwald C，et al．Treatment of chronic achilles ten－dinopathy and ruptures with flexor hallucis tendon transfer：clinical outcome and MRI findings［J］．Foot Ankle Int，2008，29（8）：794－802．

［6］ 杜俊锋，朱仰义，章年年，等．有限切开腓肠肌瓣V－Y延长术联合ː长屈肌腱转位治疗慢性跟腱断裂［J］．中华创伤杂志，2015，31（4）：342－344．

［7］ Den Hartog B D．Surgical strtegies：delaved diagnosis or neglected achilles，tendon ruptues［J］．Foot Ank Int，2008，29（4）：456－463．

［8］ DeCarbo W T，Hyer C F．Interference screw fixation for flexor hallucis longus tendon transfer for chronic achilles tendonopathy［J］．J Foot Ankle Surg，2008，47（1）：69－72．

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［10］ Elias I，Besser M，Nazarian L N，et al．Reconstruction for missed or neglected achilles tendon rupture with V－Y lengthening and flexor hallucis longus tendon transfer through one incision［J］．Foot Ankle Int，2007，28（12）：1238－1248．