有创性颅内压监测安全性评价

徐斌初

有创性颅内压监测安全性评价

徐斌初

目的 探讨有创性颅内压监测的安全性。方法 回顾性分析60例重型颅脑损伤，行有创颅内压监测患者并发症的发生率，评价有创性颅内压监测的安全性。结果 穿刺失败5例（8.3%），穿刺路径出血3例（5.0%），感染1例（1.7%），引流管堵塞的5例（8.3%）。引流时间3～10 d，平均（7±2）d。无死亡的病例。结论 有创性颅内压监测是安全的，并发症发生率低，适合在各级医院广泛推广。

颅脑损伤；有创性颅内压监测；安全性

颅内压监测方法分有创和无创两种，一般认为脑室穿刺法所测得的ICP值一直作为“金标准”，但其并发症发生率相对较高，后者几乎无并发症发生，但监测结果误差大[1-2]。目前我国各级医院颅内压监测普及率并不高，造成这一局面的原因，一方面是因为很多神经外科医生对有创颅内压监测安全性的担忧，而无创颅内压监测成本昂贵，误差大，在各级医院推广困难，实用性不高；另一方面，是因为很多神经外科医师对颅内压监测的作用认识不足，过分相信自己的经验[3]。本研究通过总结行有创颅内压监测治疗的60例患者的资料，探讨和分析有创性颅内压监测的安全性，期望有利于颅内压监测的推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月～2013年5月湖南省常德市第一人民医院收治的60例重型颅脑损伤患者，男38例，女22例；年龄12～60岁，入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow comascore，GCS）均为5～8分，伤后入院时间0.5 h～3 d，入院时一侧瞳孔散大10例，无双侧瞳孔散大病例，患者在入院时均行头CT检查，结果均提示多发性脑挫裂伤或弥散性脑组织肿胀，其中合并硬膜外血肿10例，硬膜下血肿30例，脑内血肿40例。

1.2 颅内压监测方法 患者在术中开颅时置入引流管，或术后24 h置入，置入方法同常规侧脑室外引流法。选择监测侧别的原则[1-3]：（1）首选颅脑损伤严重侧。（2）双侧损伤无差异，则选择右侧半球（80%为左侧优势半球）。（3）开颅手术者选择术侧。（4）尚未开颅手术者。依据（1）和（2）的原则，且不影响可能需要开颅手术的切口设计来确定。常规选用10 F硅胶脑室引流管，置管成功后，妥善固定、避免连接线过长散落，引流管接三通后，一端接脑室外引流袋持续引流脑脊液，一端接换能器（雅培压力传感器），连接颅内压监护仪（迈瑞公司生产BeneView T 5监护仪）行颅内压监测，每2小时1次。术后应常规每天观察监测部位头皮有无红肿、渗液和出血，每3天更换敷料1次，推荐每天留取脑脊液标本进行常规、生化和细菌学检查[1]。确定感染发生时，应该及时拔除监测探头，并送微生物培养。

2 结果

60例患者中行开颅手术40例，其中行开颅血肿清除+标准大骨瓣减压术30例，单纯血肿清除10例，术中行脑室穿刺引流术30例，术毕24 h后行对侧额角脑室外引流10例，剩余20例单纯行脑室外引流。其中穿刺失败5例（8.3%），穿刺路径出血3例（5.0%），感染1例（1.7%），术后发生引流管堵塞的5例（8.3%）。引流时间3～10 d，平均（7±2）d。没有因穿刺导致死亡的病例。

3 讨论

自1960年Lundberg将持续颅内压监测应用于临床后[4]，该监测技术在颅脑损伤的诊治应用中日趋广泛，被普遍认为是重症监护的奠基石，并被现代颅脑损伤诊治指南推荐为常规监测手段之一[5-6]。美国颅脑损伤指南中颅内压监测指征为[5]：（1）伤后GCS为3～8分，头颅CT扫描见异常表现（Ⅱ级证据）。（2）伤后GCS为3～8分，头颅CT扫描正常，但满足以下2项或更多条件者：年龄＞40岁；单侧或双侧去皮质表现；收缩压＜90 mmHg（Ⅲ级证据）。

颅内压监测在欧美国家普及率高，2007年Hesdorffer和Ghajar[7]报告美国颅脑损伤中心颅内压监测率在1991年、2000年和2007年分别为32.4%、50.8%和77.4%。而国内颅内压监测普及率很低，中国颅脑损伤资料库2008年12月～2009年8月的数据显示，47家医院颅脑损伤住院患者颅内压监测率＜5%[8]，2013年袁强等报告的上海市5家综合性医院2009～2011年收治535例重型颅脑损伤患者，采用颅内压监测者仅占28%。

本院自2009年引进颅内压监测后，严格按照指南，对入选病例行常规颅内压监测。该组患者中5例穿刺失败的患者，其中1例是在开颅术毕放置失败，可能是手术后脑组织移位严重，术中铺巾后导致定位困难，而导致穿刺失败，个人认为，术中行穿刺时，尽量将头颅摆在中立位，确定双外耳道假想连线非常重要。另4例患者穿刺失败，是因为患者脑组织肿胀严重，导致侧脑室严重受压甚至闭合，从而导致穿刺失败。3例穿刺路径出血的患者为局部挫伤形成的出血点，并无大的血肿形成和脑室内出血，其中1例为60岁女性患者，手术当中失血超过1500 mL，术后查凝血功能提示凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长时间超过3 s。另1例患者为脑室狭小，多次穿刺才成功置入的患者。个人经验，为避免穿刺损伤及出血，首先定位要准确，争取一次成功，二是穿刺不能用暴力，尤其穿刺进入时动作要温柔，幅度不能过大，进管要缓慢，有落空感或发现脑脊液流出后应退出针芯，然后再缓慢前进，当发现脑脊液流出压力较高时，应立即夹毕引流管，避免颅内压波动过大。对于术中失血较多的高龄患者，尽可能纠正凝血功能后再置管。对于置管困难的患者不应该反复穿刺，当预计穿刺有困难时应该由高年资经验丰富的医师进行穿刺，穿刺次数不能超过3次。术后感染患者1例，该例患者放置时间达

10 d，合并严重的肺部感染。为减少颅内感染的发生，应严格遵照指南，尽量只放置7 d，如无特殊情况，今早拔管。在开始置管及后续的治疗护理过程中，应严格遵守无菌原则，引流袋可2～3天更换1次，管道连接处用无菌贴膜密封。更换引流袋或倾倒引流液最好由主管医师亲自负责。发生堵管的5例患者，其中3例合并有脑室铸型，导致引流管被凝血块堵塞。另外2例患者在穿刺时，引流非常通畅，但第二天发现无明显引流液，复查CT提示脑组织肿胀严重，脑室基本压闭，给以拔除。

60例患者均没有因为穿刺导致死亡病例的发生，总体来说是很安全的，感染的发生率很低（1.7%），穿刺导致的脑挫伤和出血发生率也不高。本院引进的该套颅内压监测系统价格适中，耗材便宜，约400元/次左右，操作简单，在各级医院容易推广，不会给患者带来额外的费用负担，但它给患者带来巨大的收益：持续的脑脊液引流可减轻脑组织水肿，改善脑灌注压[5-6]，减少后期脑积水的发生，避免反复腰椎穿刺；可以及时发现颅高压而行进一步干预治疗，很好地指导甘露醇的使用。

综上所述，有创颅内压监测方法成本低，操作简单，推广容易，安全性好，可给患者带来巨大受益，适用于脑外伤的规范化治疗。

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Objective To investigating the safety of invasive intracr- anial pressure monitoring in patients with severe traumatic brain injury (TBI).Methods Totally 60 cases of TBI were

continuous intra- cranial pressure monitoring, and the incidence rate of complication were recorded. Results 5 patients lost puncture(8.3%),3 patients had hematoma(5%),1 patients had intracranial infection(1.7%),5 patients with drainage tube blockage(8.3%). Drain aging time was 3-10 d,average (7±2)d. Conclusion The invasive intracranial pressure monitoring was safe. The incidence rate of complication was low, suiting for widespread using in TBI.

Traumatic brain injury; Invasive intracranial pressure monitoring; Safety

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.046

湖南 415000 湖南省常德市第一人民医院神经外科 （徐斌初）