国产金属内支架在直肠、乙状结肠恶性狭窄中的应用

郭庆 王芳清 赖玲 杨金刚

((胃肠外科)贵州省黔东南州人民医院放射科 贵州 黔东 556000)

地域因素，生活、饮食习惯的不良，使得近年来的关于直肠、乙状结肠恶性肿瘤的发病率逐渐上升。通过对历年来医院数据的统计，得知约有8% ～29%的病人存在结肠梗阻症状［1］。作为外科急腹症之一的病症，直肠、乙状结肠癌并发肠梗阻由于没有办法充分进行肠道准备，所以若直接对外科进行根治，患者的病死率会较高。随着内支架新材料的不断发展，在消化道内置入支架这种治疗手段目前来说是治疗姑息性治疗消化道狭窄的重要方式［2］。笔者对24 例直肠、乙状结肠癌致结肠出现狭窄现象的患者用国产金属内支架置入治疗，大部分能够得到较高的成功率，并且预后效果也比较良好，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2009 年10 月～2014 年6 月间，共收治24 例由于恶性肿瘤导致直肠、乙状结肠出现狭窄症状的患者中，男15 例，女9 例，年龄28 ～83 岁，平均61.3 岁;24 例患者均出现不同程度肠梗阻症状，腹痛、腹胀，排便困难;24例患者都没有出现肠穿孔以及全身衰竭症状;15 例患者直肠发生病变，9例位于乙状结肠，其中出现病变的范围是在20mm 到80mm 之间。14 例由于直肠、乙状结肠癌，出现狭窄梗阻，不具备手术条件，7 例由于发生转移无法手术而选择支架，3 例在术后出现吻合口狭窄现象。

1.2 支架置入适应症

(1)由于恶性肿瘤侵蚀导致直肠、结肠肠管出现狭窄或阻塞症状，继而出现排便不畅现象;(2)诱发直肠或结肠癌;(3)患者进行外科术后发生直肠或结肠吻合口狭窄症状;(4)帮助舒缓急性梗阻;(5)不同意肠造瘘，接受支架置入治疗。

1.3 国产支架及设备

临床上常用的国产金属内支架为网格式镍钛记忆合金支架，外口是双喇叭口，有带膜和不带膜两种，直径20 ～30mm，长60 ～120mm ，配支架输送器、超滑导丝和软头硬导丝，Cobra 造影导管。

1.4 支架置入方法

患者取侧仰卧位于DSA 检查床，首先使用Cobra 造影导管通过肛门插入，将对比剂碘水通过导管注入体内，预知发生狭窄的位置，将超滑导丝通过导管经过狭窄段，把导丝退出之后再将造影剂注入体内，明确发生病变的区域，由此来确定合适尺寸的支架，将超硬软头导丝通过造影导管送至狭窄远端，以增加导丝的支撑力，同样的方法把支架输送器送到病变位置，在透视环境下定位狭窄位置，保持支架近端超出狭窄部2cm，通过X线监视环境下将输送器内管缓慢外拉，保持支架在狭窄处扩张，固定之后将支架输送器和导丝全部撤出，即可见恶臭大便涌出。术后收治病房注意观察患者的腹部体征及支架通畅排便排气情况。必要时可行腹部透视或立位腹平片了解支架的位置和扩张程度，肠梗阻解除情况。

2.结果

2.1 支架置放情况及效果

24 例患者成功置入国产金属内支架24 枚，其中13 枚带膜支架、11枚无覆膜支架，基本能够保证一次置入支架。通常操作时间能够保持在20 ～60 分钟之间。其中24 例患者在接受支架置入术治疗之后就能恢复排便功能，基本解除肠梗阻情况，能够自主进食，逐渐恢复患者的身体机能，共14 例患者进行了选择性肠癌根治术;由于发生转移，不具备手术条件，选择支架置入，后出现吻合口狭窄的仅为3 例;原则上对患者进行术后随访，术后患者能进食、能排便、生活质量明显改善提高并延长生命时间。

2.2 并发症及处置

(1)结肠损伤出血，一般出血量较少，支架置入后对肠壁的支撑可起到压迫止血的作用，少量出血不需特殊处理;(2)疼痛及刺激症状，24 例置入支架后都不同程度出现肛门和下腹部位的胀痛感，部分能在12h 内得到缓解，共2 例出现长时间的下腹胀痛，在使用止痛药物后得到缓解;(3)支架移位脱落，一般来说直、结肠支架较食道等管腔支架容易移位脱落，本组直肠支架脱落两例均为覆膜支架，后改用无覆膜支架后，没有出现脱落现象;(4)出现二次狭窄症状，因为支架端口部位的黏膜出现增生，导致肿瘤侵蚀，出现管腔位置的二次狭窄。治疗时可以利用原有支架置入支架，长度须超过狭窄位置。

3.讨论

对于部分丧失外科手术条件或者术后预后不佳的患者而言，这种通过肛门直肠、结肠内来置入支架的治疗方法可以给这些患者带来治愈的希望，操作过程中因为使用了无创技术，将金属支架通过肛门置入，直达直肠、结肠梗阻部位，该治疗术可以丝毫不受外科手术适应症的制约，还能够很大程度上保证整个过程无创而且安全，短时间内就能看到疗效，若复发还可以重复操作，帮助患者维持正常生理排泄功能［3，4］。使用置入金属内支架的方式来治疗急性癌性梗阻，随后再通过手术将肿瘤部位切除，这种治疗方式大大降低了直肠癌的死亡率［5］。若由于恶性狭窄对直肠、乙状结肠造成急性梗阻的时候，通过支架的扩张作用能够一定程度地缓解患者的痛苦，后期可以通过切除肿瘤的方式来防止出现紧急状况，避免进行急诊外科手术，有利于肿瘤的分期诊断，为患者争取治疗的时间。使用新型的微创手术来替代传统的急诊造瘘术，可以大大减轻患者的负担，据业内文献阐明，对于低位肠道发生的恶性梗阻，使用金属支架植入法能够有效治疗，手术的成功率约为80% ～100%［6］。

很多患直、结肠癌的患者，大都是老年人，癌症大都进入晚期阶段，身体素质不佳，往往因为讳疾忌医导致病变时间较长，导致癌细胞发生大面积的转移，不具备外科手术的条件，期间由于癌细胞扩散导致的严重营养摄入障碍，无法进行放化疗。而使用金属内支架置入术就可以完美地帮助治疗患者的肠梗阻，解决排便及进食问题，进而帮助患者提高生活质量，尽可能长地延长生命。通过近年来临床上得到的数据显示，金属支架对射线的衰减一般不会大于1.2%，对进行金属支架置入术后的患者进行外部照射，又或者是距离支架较近位置的照射剂量在临床上没有明显影响［7］。现在医学上建议先对恶性狭窄或癌性复发的患者进行支架置入，等情况稳定后再对其进行放、化疗，控制体内肿瘤的生长，有必要时可以通过支架内置照射粒子［8］。随着新型材料和支架的发展还有生物性可降解内支架、带基因载体膜支架、药膜支架等。

目前国产金属内支架置入已经广泛地应用到了直肠、乙状结肠造成的恶性狭窄的临床治疗当中了，业内针对不同患者的需求也对支架进行了技术创新，让支架能够为更多的患者服务，拓宽支架的应用范围，保证治疗过程的安全性和可靠性，达到更好的治疗效果，更好的改善患者生存质量，延长生命时间，是值得推广的方法。

［1］ 关伟，张岩，李忠诚.结肠梗阻性病变的内支架治疗.中国危重病急救医学，2001，12(7):443 -444

［2］ 王忠敏，陈克敏，郭圣荣，等.内支架治疗消化道狭窄的临床应用与展望.临床放射学杂志，2008，27:256 -259

［3］ Tejera E，Mainar A，Femandez L，et al.New procedure for the treat -ment of colorectal neoplastic obstructions.Dis - Colon - rectum，1994，37:1158.

［4］ 徐美东，姚礼庆，高卫东，内镜治疗结直肠狭窄的探讨.中国内镜杂志，2001，7:30

［5］ Chool W，Do Y S，et al.Maglinant colorectal obstruction:treatmentwith aflexible covered stent.Radiology，1998，206(2):415 -421

［6］ Wholey MH，Leving E A，Ferral H.Initial clinical expience with colonic stent placement.Am J Surg，1998，175:194 -197.

［7］ 高梨，冯宁远，瞿仁友，等.金属内支架对放射治疗影响的体外研究.中华放射学杂志，2001，35:75 -76

［8］ 傅剑华，戎铁华，李小东，等.晚期食管癌支架置入术后放疗和化疗的价值.中华肿瘤杂志，2004，26:109