军事训练致女兵耻骨支应力性骨折的回顾性调查

庄 颖，杨 萌，许章元，叶大林，李占清，陈建明，徐永清

军事医学

·论著·

军事训练致女兵耻骨支应力性骨折的回顾性调查

庄 颖，杨 萌，许章元，叶大林，李占清，陈建明，徐永清

目的 对军事训练过程中女兵发生耻骨支应力性骨折情况进行调查分析，并探讨防治措施。方法 对2010年1月—2015年1月在解放军59医院及体系部队卫生机构就诊的106名女兵发生耻骨支应力性骨折的情况进行回顾性调查分析。结果 发生13例共有18处骨折，总发生率为12.26%(13/106)。单侧耻骨下支骨折8例，双侧耻骨下支骨折1例，同侧耻骨上下支骨折4例；左侧8例，右侧4例，双侧1例。出现首发症状的训练科目主要为负重行军、队列训练、越野跑等。13例均存在不同程度的误诊、漏诊,经治疗后均痊愈。随访2年均无复发，能继续参加军事训练。结论 耻骨支应力性骨折是一种女兵常见军事训练伤，且易漏诊、误诊，应高度重视、加深认识，军事训练时注意性别差异，科学合理安排。

军事训练；军事人员；女性;耻骨支骨折；骨折,应力性

应力性骨折亦称为疲劳性骨折或积累性劳损，是一种由于过度使用造成的骨骼损伤。应力性骨折常见于部队官兵，已成为军事训练中越来越受到重视的训练伤，多发生于身体承重部位，如小腿及足部等处，耻骨支损伤较为少见，女性更易发生耻骨支应力性骨折。为了解耻骨支应力性骨折在部队官兵特别是女兵中的患病情况，本研究对在解放军59医院及体系部队卫生机构就诊的106名女兵进行了回顾性分析，调查发生耻骨支应力性骨折的情况并探讨防治措施，旨在为今后军事训练防护研究提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年1月—2015年1月在解放军59医院及体系部队卫生机构就诊的女兵106名。

1.2 调查方法 对106例女兵的病历资料进行回顾性分析。

1.3 耻骨支应力性骨折发生概况 共发现耻骨支骨折13例，年龄18～21岁，平均19.1岁，发育正常，无暴力外伤史。13例共有18处骨折，单侧耻骨下支骨折8例，双侧耻骨下支骨折1例，同侧耻骨上下支骨4例；左侧8例，右侧4例，双侧1例；耻骨下支骨折均位于坐耻弓内1/3处，耻骨上支骨折均位于外1/3处。出现首发症状的训练科目主要为负重行军、队列训练、越野跑等。

1.4 就诊情况 13例均因在军事训练过程中出现腹股沟区深部或大腿根部内侧疼痛而就医，均即时或1周内在体系部队卫生机构就诊，均被误诊为软组织损伤，其中3例行X线检查未发现异常；9例在伤后1～2周复诊时被送往解放军59医院通过X线、CT或MR检查确诊，3例在伤后3～4周时复诊行X线检查发现骨折处已有骨痂生长后确诊送往解放军59医院治疗。1例在伤后1周复诊时仍然漏诊，摄X线片未能发现异常，1年后在解放军59医院经摄X线片确诊，骨折处骨痂塑形重建。

1.5 治疗及结果 13例伤后均未停止训练，仅予减轻负重训练。确诊后住院治疗，卧床休息，并辅以理疗、止痛、口服活血化瘀药物等治疗，复查骨折处骨痂生长良好、骨折线模糊，拄拐下床轻度活动，保护性负重活动8周，逐步恢复运动量。伤后半年复查X线片示骨折线消失，骨痂塑形吸收。13例均痊愈，随访2年均无复发，能继续参加军事训练。

1.6 典型病例 女，18岁。负重长途行军后出现左侧腹股沟区疼痛。于卫生队就诊，考虑软组织损伤，嘱减轻负重训练。伤后1周症状缓解，复查X线片未见异常(图1A)。之后一直未停训，1年后复查X线片确诊耻骨支应力性骨折(图1B)。

图1 耻骨支应力性骨折患者骨盆X线片

2 讨论

2.1 病因学 应力性骨折是由于低于骨骼强度极限的应力反复作用于骨骼，引起局部骨质累积性微损伤，最终导致一种特殊类型骨折的过程，其特征是骨的破坏与修复同时进行，但骨骼没有得到充分地塑形改建[1]。高强度、长时间的军事训练易引发应力性骨折[2-3]。耻骨支应力性骨折最好发于耻骨下支，以坐耻弓内1/3处最常见，此处是骨盆骨化过程中坐骨支与耻骨支的融合部，骨质菲薄、应力集中，这是骨折好发部位及易感人群的形态学基础。其次是耻骨上支外1/3处即耻骨梳，该段的后下缘呈凹形切迹，使该处骨骼相对细薄。这两处均位于骨盆前部联结弓上，形态相对细长扁平、皮质薄，属骨盆环最薄弱处。下肢反复屈伸动作使附着在耻骨支上下支的内收肌群不断收缩，使其附着处的骨膜受到牵拉，久而久之便出现应力性骨膜炎甚至骨折[4-5]。我军目前开展的一些军事训练科目如齐步、正步、踏步等队列训练，越野，长途负重行军等，动作较正常步态对下肢内收肌群的收缩力要求明显增加，势必会增加耻骨支的轴向载荷，低能负荷的反复作用最终导致耻骨支应力性骨折。女性骨盆的解剖结构与男性有显著差异，坐耻弓较长并且较细，更容易产生应力性损伤。另外，女性骨盆左右径比男性相对长，内收肌承受的拉力增大，耻骨支受力也加大，因此，女兵耻骨支应力性骨折发生率显著高于男兵[6-8]。女性由于生理结构与男性存在天然差异，身体素质及动作协调性相对较差，容易出现耻骨支应力性骨折等军事训练伤。此外，女性特殊的心理因素、内分泌因素等变化也可能影响到军事训练伤的发生。由于性别差异，女性较男性更容易出现应力性骨折，其发生率为男性的3～10倍[9]。Shaffer等[10]报道了2962名美军海军陆战队女性新兵中应力性骨折的发生率为5.1%，其中耻骨支骨折占21.6%；同时还指出女兵发生应力性骨折的危险因素为无规律饮食、月经不调、骨质疏松等。Finestone等[11]报道耻骨支骨折在以色列女兵应力性骨折中占8%。Pope等[6]观察了143名参加新兵基础训练的女兵，耻骨支应力性骨折的发生率为11.2%，多发生于耻骨下支，可能是因为训练过程中下肢反复屈曲内收活动时，耻骨下支收到内收肌群牵拉而受损。Kelly等[7]报道耻骨支应力性骨折多发于长时间的正步或踏步训练，可能与训练过程中单腿站立时间较长，支撑腿内收肌群反复牵拉耻骨支有关。Hill等[8]研究认为女兵和男兵混合编队，进行同等强度的军事训练，增加了女兵耻骨支应力性骨折发生的可能性。如女兵和男兵混合编队行军时，女兵被迫增加步幅跟上男兵，过长的跨步距离可能是女兵耻骨支骨折的一个重要因素。年龄是否是女兵应力性骨折发生的危险因素尚存争议。Milgrom等[12]报道女性17岁以后每增加1岁应力性骨折风险增加28%。而Shaffer等[10]报道年龄与应力性骨折并无显著性相关。

2.2 诊断与鉴别诊断 耻骨支应力性骨折并不罕见，但易被误诊、漏诊，主要原因如下：①多无暴力外伤史，无特异性症状及体征，典型症状为腹股沟区深部疼痛，易被误诊为局部软组织损伤；②有时早期X线检查因骨折线不明显、基层X线片质量差或阅片时不够仔细而造成漏诊，MR、骨扫描等检查虽更为敏感特异,但费用昂贵难以普及；③新兵尤其是女兵，疼痛部位较为隐蔽、紧邻会阴，羞于启齿，不愿就医或拒绝检查而造成漏、误诊；④部分医务人员专业知识、诊疗经验缺乏，对本病缺乏认识。本组13例均存在不同程度的漏诊和误诊。因此，如何制订敏感特异的临床初步诊断标准尤为重要。笔者认为通过病史、症状、体格检查及影像学检查综合分析可以做出诊断：①病史：患者多为新兵，无明确的外伤史，均有新从事军事训练或长期反复剧烈运动史。②症状：主要表现为腹股沟区深部、大腿根部内侧疼痛，呈撕裂样或牵拉样，运动时加重、休息时可减轻，持续时间为数周至数月。③体格检查：患者仰卧位放松下肢，腹股沟区内侧压痛明显，但无明显肿胀或硬结；固定骨盆，嘱患者做内收外展动作时患侧腹股沟区疼痛明显；屈髋屈膝不痛、而后再外展则疼痛明显加剧可与软组织损伤鉴别诊断。④医技检查：X线为首选的影像检查手段，但其早期敏感性较低，在疼痛出现后的2周内常表现为正常，此后则多能显示骨折线或骨痂形成，对比度及特异性中等，适于筛选及反复检查。放射性核素检查及CT扫描可作为补充检查手段，其中放射性核素敏感性高，但对比度及特异性最低，适于早期发现病变，CT敏感性介于X线与放射性核素之间，对比度及特异性最高，适于显示骨折细节及与骨肿瘤或骨髓炎的鉴别[13-14]。MR检查已成为目前评价早期应力性损伤的最佳方法，它具有与放射性核素检查相同的敏感度，而且特异性更高，除显示骨改变外，还可提供软组织信息，是诊断应力性骨折的“金标准”[15]。

多数学者认为本病的临床表现缺乏特异性，需与多种疾病相鉴别，如内收肌腱炎、耻骨骨膜炎、腰椎间盘突出等脊柱疾患引起的疼痛、单纯腹股沟区肌肉拉伤、感觉异常性骨痛、运动性腹股沟疝、股骨颈应力性骨折等疾病。除影像学检查以外，还可以通过相关实验室检查如白细胞计数、碱性磷酸酶、红细胞沉降率、C反应蛋白、甲状腺功能检测、类风湿因子、病理活检等帮助鉴别诊断[4-5]。

2.3 防治措施

2.3.1 科学合理地制订军事训练计划。制订军事训练计划应按照军事训练条例和大纲的要求，在完成既定军事训练任务的前提下，既保证军事训练质量的达标，又要最大限度地降低军事训练伤的发生率，既要保护部队官兵的军事训练热情，又要考虑人体心理生理的适应及承受能力。耻骨支应力性骨折等军事训练伤多发生于军事训练高峰或新兵入营后，主要是由于机体短时间重复单一动作，引起过度负荷，造成不同程度的急慢性损伤所致。因此科学制订军事训练计划和严密组织实施，不仅可以有效克服训练中容易致伤的内外因素，降低军事训练伤发生率，还可提高军事训练质量和效果[2,16]。此外，应根据女性的生理特点科学合理地安排训练任务，了解每名参训女兵的生理周期，要根据女兵的身体状况，按照循序渐进的原则，科学合理地逐步增加训练强度，做到劳逸结合，量力而行，避免在短时期内骤然开展高强度训练，避免长时间过分集中的跑、跳、后蹬、支撑等练习；尽量避免男女混编训练，提倡男女分别训练，必要情况下在混合编队训练时应让女兵或身材矮小者走在队伍前以控制步幅、步速[17-22]。

2.3.2 军事训练时上肢训练与下肢训练穿插结合。上肢与下肢训练内容妥善穿插，可避免单独下肢长时间训练，使大腿内收肌群的活动有张有弛,利于耻骨支所受应力的缓解。要重视训练前、中、后的肌肉放松活动，使机体在运动后尽快恢复。军事训练伤流行病学调查和骨重塑理论表明，最易发生骨折的时间是开训后第3周,因此在训练第3周时应安排相对休息或适应性训练，以避开应力性骨折发生的高危期，并促进受损骨的修复。此外，新兵在科目训练时应该循序渐进，并掌握要领，消除不协调动作。

2.3.3 选择合适的训练场地、改善装备，减少骨骼负荷。训练场地是应力性骨折发生的重要危险因素，未经修整的场地凹凸不平，对震荡吸收差，可以增加作用于耻骨支的应力。设计具有良好减震性能的军用训练鞋对减少耻骨支应力性骨折等军事训练伤也具有重要作用。不合适的训练鞋减震性能差，对下肢垂直冲击力大，使得下肢所受应力较大，还会增加足的运动幅度导致下肢稳定性差。高性能的军事训练鞋具有良好的柔韧性和减震性能，能吸收震荡，最小化传导至骨骼的应力。

2.3.4 合理安排饮食，调配营养。一些应力性骨折的危险因素，如骨的形态、年龄、性别是不可改变的。但有些危险因素是可改变的，如低热量摄入、钙和维生素D的缺乏等。目前入伍的女兵绝大多数都是独生子女，入伍前存在较为普遍的不良饮食习惯，获取营养不平衡。因此必须合理安排饮食，通过膳食的调配改善营养，给予摄入高热量、含钙和维生素D饮食；同时避免空腹高强度训练[23-24]，可最大限度降低应力性骨折的发生率。

2.3.5 加强健康教育，重视卫勤保障。加强基层部队医务人员对耻骨支应力性骨折诊治的学习和认识，避免漏诊、误诊。军事训练中应加强巡诊，发现有症状者应及早行影像学检查，一经确诊立即停止训练，条件允许可住院治疗，必要时可辅以止痛、理疗、活血化瘀对症处理[25-26]，以促进骨折愈合。

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A Retrospective Study on Stress Fractures of Pubic Ramus of Women Soldiers during Military Training

ZHUANG Ying1,2, YANG Meng1, XU Zhang-yuan3, YE Da-lin3, LI Zhan-qing1, CHEN Jian-ming1， XU Yong-qing2

(1. Minimally Invasive Diagnosis and Treatment Center of Spinal Surgery of Chengdu Military Area Command, 59 Hospital of PLA, KaiYuan, YunNan 661699, China; 2. Orthopaedics Center of PLA, Kunming General Hospital of Chengdu Military Area Command, Kunming 650032, China； 3. Service Support Battalion Hospital, 77251 Troops of PLA, KaiYuan, YunNan 661699, China)

Objective To investigate the conditions of stress fractures of pubic ramus in female army soldiers during military training and to study the prevention and control measures. Methods Conditions of 106 female army soldiers with stress fractures of pubic ramus during January 2010 and January 2015 were retrospectively analyzed. Results There were 18 stress fractures of the pubic ramus in 13 female army soldiers, and the total incidence rate was 12.26% (13/106); which included 8 patients with stress fractures of unilateral inferior pubic ramus, 1 of bilateral inferior pubic ramus and 4 of ipsilateral superior and inferior pubic ramus; there were 8 patients with left fractures, 4 patients with right fractures and 1 patient with both sides. The training courses caused first symptom from weight-bearing march, queue training and cross-country running in turns. The different degrees of misdiagnosis or missed diagnosis were found in the 13 patients. All the patients were cured after the treatment, and had no recurrence within two years of follow-up. All the patients could take part in the military training after recovery. Conclusion The stress fractures of pubic ramus is a common training injury for female army soldiers, and it can be easily misdiagnosed or missed diagnosis. More attention should be paid to the gender differences, and military training should be scientifically and reasonablily organized.

Military training; Military personnel; Femininity; Pubic ramus fracture; Fractures, stress

成都军区医学科学技术研究计划项目(C14013)

661699 云南 开远,解放军59医院成都军区脊柱外科微创诊疗中心(庄颖、杨萌、李占清、陈建明)；650032 昆明，成都军区昆明总医院全军骨科中心(庄颖、徐永清)；661699 云南 开远,77251部队勤务保障营医院(许章元、叶大林)

徐永清，E-mail：xuyongqingkm@163.net

R821;R683

A

2095-140X(2015)08-0101-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.025

2015-04-28 修回时间：2015-05-24)