实时剪切波弹性成像在鉴别诊断肝脏肿瘤中的应用

冯少阳

·论著·

实时剪切波弹性成像在鉴别诊断肝脏肿瘤中的应用

冯少阳

目的 探讨实时剪切波弹性成像(real time of shear wave elastography， SWE)与超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)技术在鉴别诊断肝脏肿瘤性质中的临床价值差异。方法 回顾性分析河南省传染病医院2012年7月—2014年7月收治的术前均接受SWE、CEUS检测，在本院接受手术治疗并进行术后病理检查的肝脏肿瘤患者98例的临床资料，计算两种检测方法的诊断学评价指标。结果 98例共发现108个病灶，术后病理确诊肝血管瘤30例、肝细胞癌38例、肝转移癌28例、肝内胆管细胞癌2例。肝恶性肿瘤患者的杨氏模量值、杨氏模量比值均显著低于肝良性肿瘤患者(P<0.01)。SWE检查结果与术后病理学检查结果的一致性好(Kappa=0.836，P<0.01)，诊断肝恶性肿瘤的灵敏度92.65%、特异度93.33%、误诊率6.67%、漏诊率7.35%；AUC为0.912。CEUS检查结果与术后病理学检查结果的一致性好(Kappa=0.790，P<0.01)，诊断肝恶性肿瘤的灵敏度91.18%、特异度90.00%、误诊率10.00%、漏诊率8.82%；ROC曲线下面积(AUC)为0.880。在SWE检查中未发生不良反应；CEUS检查中发生中、轻度不良反应9例，均自行缓解或予对症处理后缓解。结论 SWE在鉴别诊断肝脏肿瘤良、恶性方面与病理检查的一致性较好，与CEUS鉴别诊断能力相当，因其具有无创、安全、快捷等优点，可作为临床快速鉴别诊断肝脏良、恶性肿瘤的一种方法。

肝肿瘤；超声造影；实时剪切波弹性成像；诊断,鉴别

肝癌是肝脏常见恶性肿瘤，早期患者无明显外在症状，部分患者可能存在右上肝腹区不适、疼痛感及食欲缺乏、乏力、消瘦等常规肝脏疾病症状。当患者出现肝癌典型性症状时，疾病往往发展至中晚期，此时治疗难度增大[1]。因此，临床认为早期诊断是肝癌治疗的重要内容。实时剪切波弹性成像(real time of shear wave elastography， SWE)是近几年新兴的一种超声成像技术，该技术可通过评估组织弹性变化来确定组织病理改变情况，在肿瘤、心血管疾病诊断中具有极高价值[2]。本研究回顾98例肝脏肿瘤患者的临床资料，对比分析SWE与(contrast enhanced ultrasound， CEUS)超声造影对肝脏肿瘤性质的临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取河南省传染病医院2012年7月—2014年7月收治的98例肝脏肿瘤作为研究对象，男62例，女36例；年龄38～74(57.54±11.96)岁；共计108个病灶，肿瘤最大直径0.7～11.4(5.3±4.1)cm；病灶深度2.3～10.6(6.1±3.2)cm。纳入标准：①所有患者术前均接受SWE、CEUS检测；②均在本院接受手术治疗并进行术后病理检查；③术前均签署知情同意书。排除标准：未在本院完成所有检查及术后病理确诊的患者；临床影像资料保存不完整的患者。

1.2 检查方法

1.2.1 SWE检查方法:选用法国声科新声威剪切波超声诊断仪，探头频率3.5～5.5 MHz。患者取仰卧位，将探头置于肋下及肋缘下，常规平扫确定病灶位置，而后转为弹性模式，行肝脏肿瘤超声弹性成像，利用Q-BOX软件分别测取肿瘤内部及周边肝实质的杨氏模量，并自动取得杨氏模量比值。选择切面时需尽量避开肝内胆管及大血管。操作时需保证探头稳定性，同时行轻微加压操作。

1.2.2 CEUS检查方法:选用日立二郎神彩色多普勒超声诊断仪。患者取平卧或左侧仰卧位，常规平扫，扫描切面包括肋间、剑突下。于二维超声模式下，使用注射用六氟化硫微泡作为造影剂，经肘正中静脉以团注法注射2.4 ml造影剂，后用5 ml生理盐水冲注。在造影剂注入的同时启动动态录像系统并记录肝脏病灶的增强情况，记录病灶位置、数目、大小、形态及回声；于彩色多普勒模式下记录病灶区血流分布状态、走行方式，并记录病灶频谱、阻力指数、峰值血流速度等参数。每例患者进行2次检查，且检查间隔在30 min以上，以降低造影剂残留对检查结果的影响。

1.3 判定标准 SWE的诊断标准[2]：以杨氏模量比值1.36作为肝脏肿瘤的良(阴性)、恶性(阳性)诊断的界值，<1.36为恶性(阳性)。CEUS检查结果的判定[3]：造影剂注入的同时启动动态录像系统并记录肝脏及病灶的增强情况，以动脉相高增强、门脉相及延迟相低增强作为恶性肿瘤(阳性)的诊断标准。SWE与CEUS检查结果均与术后患者的病理检查结果进行一致性检验，并以术后病理检查结果作为金标准计算诊断学评价指标。

2 结果

2.1 术后病理检查结果 98例共发现108个病灶，术后病理确诊肝血管瘤30例(30个)、肝细胞癌38例(41个)、肝转移癌28例(35个)、肝内胆管细胞癌2例(2个)。

2.2 良、恶性肝肿瘤患者SWE检测结果比较 肝恶性肿瘤患者的杨氏模量值、杨氏模量比值均显著低于肝良性肿瘤患者(P<0.01)，见表1。

表1 良、恶性肝脏肿瘤患者实时剪切波弹性成像检测结果比较

2.3 SWE、CEUS检查结果与术后病理结果的一致性分析 SWE检查结果与术后病理学检查结果的一致性好(Kappa=0.836，P<0.01)，诊断肝恶性肿瘤的灵敏度92.65%、特异度93.33%、误诊率6.67%、漏诊率7.35%，见表2；AUC为0.912，见图1。CEUS检查结果与术后病理学检查结果的一致性好(Kappa=0.790，P<0.01)，诊断肝恶性肿瘤的灵敏度91.18%、特异度90.00%、误诊率10.00%、漏诊率8.82%，见表3；ROC曲线下面积(AUC)为0.880，见图1。

表2 实时剪切波弹性成像检查结果与病理检查结果的比较

表3 超声造影检查结果与病理检查结果的比较

图1 实时剪切波弹性成像与超声造影的ROC曲线

2.4 不良反应 SWE检查中未发生不良反应。CEUS检查中发生不良反应8例，其中轻度不良反应7例，包括头晕2例及注射部位疼痛5例，出现于注射后1～3 min，均自行缓解；中度不良反应1例，表现为注射后3 min出现胸闷，吸氧5 min后缓解。

3 讨论

CEUS是诊断良、恶性肝脏肿瘤常用技术之一，该技术可提供病灶区的回声、边界特征、血供以及与周围组织关系等参数，可为良恶性肿瘤鉴别提供有效参考[4]。但是CEUS对医生诊断经验的要求较高，加之肿瘤病理改变复杂，临床诊断准确率不高[5]。尤其是在局灶性结节增生、肝硬化结节诊断上，CEUS可能误诊为恶性病变增强模式；而少数恶性肝细胞癌则反映为良性病变增强模式，这在一定程度上限制了CEUS的使用[6-7]。本研究结果显示CEUS检查结果与病理学检查结果的一致性好，CEUS在鉴别肝脏肿瘤良、恶性方面有一定优势。

SWE最早出现于20世纪末，其原理在于通过外力或自身运动改变组织形变，分析组织弹性系数差异，收集病灶组织某个时间段内的各个片段信号，并通过彩色编码成像反映病灶区组织硬度[8]。临床研究发现，绝大多数恶性肿瘤质地坚硬，并与附件呈黏连状态，组织活动性降低，弹性较小，硬度进一步增高，这也是SWE可用于良恶性肿瘤诊断的根本原因[9]。肝脏肿瘤病灶因其病理及血供不同而出现不同的影像学成像，恶性肿瘤存在低血供特征，病灶成像多呈动脉期整体增强情况，边缘可能有或无增强，延迟期呈黑洞特征，与良性肿瘤的早期自中心向周边“轮辐状”增强，门脉期持续增强，延迟期等回声存在显著差异。杨氏模量即组织弹性绝对值，是组织活动能力及恶质变的重要参数[10]。本研究结果显示，98例共发现108个病灶，术后病理确诊肝血管瘤30例、肝细胞癌38例、肝转移癌28例、肝内胆管细胞癌2例。SWE检查结果显示，肝恶性肿瘤患者的杨氏模量值、杨氏模量比值均显著低于肝良性肿瘤患者；SWE检查结果与术后病理学检查结果的一致性好，诊断肝恶性肿瘤的灵敏度、特异度较高，表明SWE在肝脏良恶性肿瘤诊断上具有极高诊断效能及应用价值。

含六氟化硫微泡由于具有无肾毒性等优势，现已成为多器官病变检查的常用造影剂[11]。国内少量文献报道含六氟化硫微泡注射后出现重度过敏症状，可危及生命，应予以重视，检查前备好抢救器械及药物。本研究CEUS检查过程中出现了9例中、轻度不良反应，可能与患者心情紧张及操作者注射手法有关。而SWE检查过程中均未出现不良反应，这也是笔者推荐使用该项检查的主要原因之一。SWE技术通过反应病灶区硬度来诊断肿瘤良、恶性病变，有效弥补了CEUS对病灶组织弹性判断的不足，为良恶性肿瘤诊断提供了新思路[12]。并且由于SWE技术是通过反应组织硬度来定性，但不同病灶间的组织硬度可能存在重叠，部分病灶还可能存在良性、恶性改变融合状况，这导致SWE技术会出现一定比例的误诊或漏诊[13]。本研究中SWE肝恶性肿瘤误诊率6.67%、漏诊率7.35%，这可能与上述原因有关。此外，肝硬化病理基础上的肝脏肿瘤相对硬度变化较小，弹性系数跨度较小，可能影响SWE诊断的准确率[14]。

综上所述，SWE在肝脏肿瘤良、恶性的鉴别诊断中具有极高的敏感度、特异度，与CEUS鉴别诊断能力相当，由于具有无创、安全、快速、易于操作等优点，可作为临床快速鉴别诊断肝脏良、恶性肿瘤的一种方法。

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Application of Real-time Shear Wave Elastography in Differential Diagnosis of Liver Tumors

FENG Shao-yang

(Department of Ultrasound， Infectious Diseases Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450000, China)

Objective To investigate the differences in clinical values between real-time shear wave elastography (SWE) and contrast enhanced ultrasound (CEUS) technology in differential diagnosis of liver tumors. Methods Clinical data of 98 patients with liver tumors admitted during July 2012 and July 2014, who undergoing preoperative SWE and CEUS detections and postoperative pathological examination, was retrospectively analyzed. The diagnostic evaluation indexes of the two methods were calculated. Results A total of 108 lesions were found in the 98 patients. The postoperative pathology showed that there were 30 patients with hepatic haemangioma, 38 patients with hepatocellular carcinoma, 28 patients with hepatic metastatic carcinoma and 2 patients with intrahepatic cholangiocellular carcinoma. Both Young modulus value P and Young modulus ratio in patients with malignant liver tumors were significantly smaller than those in patients with benign liver tumors (P<0.01). Examination results between SWE and postoperative pathology showed a good consistency (Kappa=0.836,P<0.01), and its sensitivity, specificity, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate in diagnosis of malignant liver tumors were 92.65%, 93.33%, 6.67% and 7.35% respectively; the AUC was 0.912. A good consistency was shown between the results of CEUS examination and postoperative pathologic examination (Kappa=0.790,P<0.01), and its sensitivity, specificity, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate in diagnosis of malignant liver tumors were 91.18%, 90.00%, 10.00% and 8.82% respectively; area under the ROC curve (AUC) was 0.880. There was no adverse effect during the SWE examination. A total of 9 patients had moderate and mild adverse effects during CEUS examination, and the symptoms were spontaneously relieved or relieved after corresponding treatment. Conclusion Real-time shear wave elastography in the differential diagnosis of benign and malignant hepatic tumors has a better consistency with pathological examination, and has an equivalent effect with CEUS differential diagnosis. It can be used as a method for the quickly differential diagnosis of benign and malignant hepatic tumors in clinical practice because of its noninvasiveness, safety and rapidity.

Liver neoplasms； Contrast enhanced ultrasound; Real-time shear wave elastography; Diagnosis, differential

450000 郑州，河南省传染病医院超声科

R735.7

A

2095-140X(2015)08-0037-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.010

2015-04-16 修回时间：2015-05-04)