质控护士在护理文书书写质量管理中的作用

方瑞贤

(河南省林州市第一人民医院急诊科　河南　林州　456500)

质控护士在护理文书书写质量管理中的作用

方瑞贤

(河南省林州市第一人民医院急诊科河南林州456500)

摘要目的： 提高护理文书书写质量，防范医疗纠纷，保障护理质量。方法： 质控护士对护理文书质量进行定期与不定期的检查，归档案前终末把关，反馈、分析讨论、整改。结果： 护理文书缺限减少，书写质量提高。结论： 通过质控护士检查，强化了法律意识，保障了医疗安全，防范了医患纠纷，提高了护理文书书写质量。

关键词护理文书；质控护士；信息反馈；书写质量

护理文书是护理工作的全面记录，从病人入院到出院贯穿始终，不仅是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据，也是护理行为的法律凭证。随着人们法律意识的提高，维权意识的增强，如何提高护理文书书写质量，保障病人医疗安全，防范医疗风险值得护理管理者思考[1]。目前，我国护理记录书写中还存在很多缺陷，由此引发了一系列的医疗事故、纠纷及法律问题，严重影响了临床医疗、护理质量和医患关系[2]。为了及时发现并纠正护理文书中的书写缺陷，我院自2008年11月开始每个科室优选出一名质控护士对护理书写记录检查、判断、评分，再通过晨会反馈信息，共同学习，持续改进的管理过程取得较好的效果。

1.方法

1.1 质控护士要求其他护士每班下班前自查一次各种护理文书书写质量，质控护士每周查两次各种登记本，如入出院登记本、抢救器材使用登记本等；住院病历的护理书写部分，如体温单、医嘱单、护理记录单等；出院病历归档前的最后审阅把关。护士长和质控护士每日对Ⅰ级病人、重危病人，疑难病人的护理书写部分共同查对。护理部应定期组织每科的质控护士对分院住院病历、归档病历中的危重、疑难死亡病历的护理记录进行抽查，质控护士将查出的各种护理书写缺陷及责任人记录于护理书写质量查房登记本上。

1.2 质控护士通过晨会将查房本上的内容反馈于责任人，督促其及时修正，修正后再查，直至书写合格为止。如责任护士对修正的内容提出疑问、意见、建议，质控护士应找出相应的护理书写规范标准或本院制定的书写标准，让责任人信服，对合理的意见、建议应给予采纳，对不合理的部分应给予解释，不应一票否决，打消护士的积极性。

1.3 质控检查与星级护士挂钩，对检查中存在的问题，小问题以口头形式指出，改正为止，大问题按照考核标准分值扣分。每日按照量化考核本的分值评出星级护士，并与奖金挂钩。对于护士长在护理书写质量中查出的问题而质控护士未查到的，护士长要对质控护士进行扣分，与奖金挂钩。

1.4 每月的月底由护士长组织召开一次护理书写质量座谈会，对护理书写中的缺陷进行统计、分析、讨论，对出现雷同较多的缺陷，要拿出护理书写标准认真学习；对出现问题较多的护士，要进行重点培训。对护理书写缺陷要制定整改措施，下一月在进行追踪，杜绝雷同问题再次发生。

2.效果

通过对每个科室的增设质控护士，前后200份出院归档病历的护理文书进行逐份检查分析，发现医嘱护士签名难辨认，体温单绘制缺陷，医嘱单执行时间与护士记录不符，护理病情记录与医生病情记录不一致，护理措施记录不完整等问题明显减少。

3.讨论

3.1 通过增设每科一名护理文书书写质量质控护士，各科护理文书书写质量做到了层层把关，增加了书写质量控制力度，及时发现并修正了护理文书中的书写缺陷，使护理文书质量明显提高。

3.2 质控护士的增设，每个人拥有自控、他控的双重身份，因此既是发现缺陷的过程，也是学习书写标准的过程[3]。每月一次的护理书写质量座谈会，总结、分析、学习、纠正，及时对效果的追踪，形成了一个护理书写水平逐渐提高的良性循环。

3.3 提高了病人的满意度，护士记录为了做到准确、真实、及时、连续、完整，需经常深入病房与患者沟通，细微观察病情，给病人及家属以安全感和信任感，改善了敏感的医患关系。

3.4 强化了护理书写的法律认知意识，通过座谈会中对护理书写缺陷导致的医疗官司案例的讲解，护士充分认识到护理文书是司法部门判决的重要法律依据，在医疗活动中起重要作用[4]，从而增强了护理服务过程中的法律意识和自我保护能力，树立了医疗纠纷重在防的观念[5]。

参考文献

[1]姚蕴武,沈雅芬,胡斌春,等.护理管理与临床护理技术规范.杭州:浙江大学出版社,2004:79.

[2]李玉乐,吴欣娟,曹晶.护理记录规范化书写的现状分析与建议.护理管理杂志,2009,9(6):34-36.

[3]刘艳琼.应用"护理文书质量控制本"提高护理文书质量的实践与效果.护理管理杂志,2007,7(1):21.

[4]赵正慧.过程管理在护理文书书写应用中面临的问题与对策.全科护理,2009,7(6):1458-1459.

[5]卢华琳.护理文书书写中存在的质量问题分析及对策.现代护理,2004,10(6):572-573.

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)15-0284-01