诺顿改良评分在创伤骨科压疮预见性护理的体会

杨晓彦

(昆明市延安医院呈贡医院骨科 云南昆明 650500)

诺顿改良评分在创伤骨科压疮预见性护理的体会

杨晓彦

(昆明市延安医院呈贡医院骨科 云南昆明 650500)

目的：探讨诺顿改良评分在创伤骨科压疮预见性护理中的效果。方法：按诺顿改良评分表对386例患者的意识状态、活动能力、肢体可动度、进食状况、失禁/皮肤受潮、皮肤情况6个项目进行评估，对压疮风险者进行预见性护理。结果：198例患者诺顿改良评分≤12分，102例患者诺顿改良评分13～18分，86例患者诺顿改良评分19～23分，经预见性护理，住院期间未发生压疮。结论：诺顿改良评分能提高对压疮的预见性，降低压疮的发生率。

诺顿改良评分;创伤;骨科;压疮;预见性护理;体会

压疮是由于局部组织长期受压，血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断，不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养，导致组织坏死［1］。诺顿改良评分表是目前评估压疮危险因素最为普遍和有效的工具之一，用于临床预测和预防压疮有较好的信度和效度［2］。采用诺顿改良评分表评估患者发生压疮的危险因素，进行预见性护理，可有效降低压疮的发生率。2013年3月至2014年6月，我院创伤骨科对386例患者采用诺顿改良评分表评估压疮危险度，重点对象实施预见性护理收到了良好效果，现将应用体会报告如下。

1.对象与方法

1.1 对象：本组386例，其中男208例、女178例;年龄36～91岁，平均年龄(55±2.1)岁;其中脊柱骨折83例，脊柱骨折合并截瘫11例，四肢骨折196例，复合伤27例，股骨颈骨折69例。

1.2 诺顿改良评分内容及评分：诺顿改良评分包括意识状态、活动能力、肢体可动度、进食状况、失禁/皮肤受潮、皮肤情况6个项目。每项4级评分，4分为无危险性，≤3分为有危险性，分值越小危险性越高;总分最高为24分。高危险各项分值累计≤12分，中危险各项分值累计13 ～18分，低危险各项分值累计19～23分，无危险：24分的患者。改良诺顿评分从以下6个项目进行评分：

即：意识状态、活动能力、肢体可动度、进食状况、失禁/皮肤受潮、皮肤情况。

清醒/嗜睡;行动自如;完全能动;进食足够;皮肤干燥;皮肤正常状况;均分别得4分。

意识模糊;步行需扶助;肢体有些限制;进食不足;皮肤偶有受潮;皮肤颜色异常;均分别得3分。

昏睡;能够起床;肢体极度限制;进食量少;皮肤常有受潮;皮肤温度异常;均分别得2分。

昏迷;长期卧床;肢体不能活动;不能进食;皮肤一直受潮;皮肤缺水/水肿均分别得1分。

1.3 对患者评估方法：患者入院2 h内，责任护士对患者进行首次诺顿改良评分，此后根据患者病情进行评估，病情变化时随时评估。采用询问、观察和检查的方法进行评估。综合评估后，计算诺顿改良计分项的累计分值，判断患者压疮发生的危险性。有危险者作为预见性护理对象，及时制订皮肤护理计划，并在护理记录中详细记录。本组患者诺顿改良评分≤12分，为压疮高危者，共198例，其中脊柱骨折35例，脊柱骨折合并截瘫8例，四肢骨折101例，复合伤13例，股骨颈骨折41例。

诺顿改良评分13～18分，为压疮中危者，共103例，其中脊柱骨折26例，脊柱骨折合并截瘫3例，四肢骨折56例，复合伤5例，股骨颈骨折13例。

诺顿改良评分19～23分，为压疮低危者，共85例，其中脊柱骨折22例，四肢骨折39例，复合伤9例，股骨颈骨折15例。

1.4 预见性护理：按评分结果分级预防如下：

诺顿改良评分19～23分(低危险)措施：告知患者或家属并签名，报告护理组长，诺顿改良评分频度：6 d 1次，根据病情制定活动计划，酌情用减压装置，翻身频度：2 h～4 h 1次，检查皮肤：1 d 2次.

诺顿改良评分13～18分(中危险)措施：告知患者或家属并签名，报告护士长，诺顿改良评分频度：3 d 1次，根据病情制定活动计划，酌情用减压装置，翻身频度：2 h 1次，检查皮肤：1 d 2次。

诺顿改良评分≤12分(高危险)措施：告知患者或家属并签名，报告护士长，诺顿改良评分频度：1 d 1次，病情变化时随时评，与医生、护理组长共同制订活动计划，必需要用减压装置，翻身频度：1～2 h 1次，检查皮肤：每班1次。

2.结果

386例患者住院期间压疮发生率为零。

3.体会

3.1 改良诺顿评分用于压疮预见性护理效果较好：压疮发生因素可分为外源性因素、内源性因素。外源性因素是对软组织的机械力，包括压力、剪切力及摩擦力;内源性因素决定软组织对机械力的敏感性，包括营养不良、大小便失禁、感染、移动能力受限等。由于诺顿改良评分表的内容包含了上述内源性因素的内容，因此，评估后能确实反映患者发生压疮的危险度。本组患者入院时诺顿改良评分显示均为压疮风险患者，及时采取针对性措施，住院期间无1例发生压疮。

3.2 注重动态评估与压疮预见性护理的有效性：诺顿改良评分后对有可能发生压疮者，及时告知患者、家属，以取得其积极配合;制订预见性护理计划，采取有效的干预措施，定期评估预见性护理效果，对无效或效果不良者分析原因，提出修正措施;动态评估，评分显示无压疮危险者，可终止评分，病情变化时随时进行评估;交接班时当班护士要交清诺顿改良评分结果和皮肤情况，既提高了护士的责任心，又保证了压疮干预质量。

［1］蒋秋萍，钱霞.骨盆骨折患者压疮危险因素分析及预防护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(24)：75.

［2］薛小玲，刘慧.3种评估表预测压疮效果的比较［J］.中华护理杂志，2004，39(4)：241-243.

R816.8

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1009-6019(2015)02-0236-02