社区护士在慢性病管理中的作用

刘碧宏

(浙江省岱山县高亭镇中心卫生院 浙江岱山 316200)

社区护士在慢性病管理中的作用

刘碧宏

(浙江省岱山县高亭镇中心卫生院 浙江岱山 316200)

20世纪中期以来，随着世界经济的发展，人口老龄化进程的加快，人类期望寿命的延长以及人群生活方式的巨大变化，导致人类疾病谱和死亡谱发生显著变化，慢性病已成为全世界致死和致残的主要原因，成为越来越严重的公共卫生问题。而如何开展慢性非传染性疾病的保健与护理，加强社区慢性病患者的管理，社区护士起到了关键的作用。

社区护士;慢性病管理;作用

1.社区护士在慢性病管理中的角色

1.1 照顾者：社区护士作为照顾者，在慢性病管理中的工作内容包括：(1)建立健康档案，有利于患者管理。(2)收集各种患者的信息并记录，包括个人及家庭的基本健康信息。(3)饮食指导，给予患者饮食建议，并让患者了解饮食管理的一般原则。(4)用药指导，使患者规律用药并了解药物的不良反应。

1.2 教育者：由于慢性病患者病情一般比较平稳，具有很好的接受健康教育的能力，并且有接受与健康相关知识教育的需求，因此社区护士作为健康教育实施者一方面为患者开展各种慢性病防治健康知识讲座和知识技能培训，另一方面将认识和行为策略相结合，提高慢性病患者的自我管理能力。

1.3 咨询者：咨询是护士要运用沟通技巧提供相关信息，给予病人情绪支持及健康指导，解除慢性病患者的疑惑，使慢性病患者清楚地认识自己的健康状况，清楚有关治疗和护理的相关问题，正确选择解决问题的方法，提高慢性病患者的健康水平。

1.4 协调者：开展社区卫生工作，护士需要同社区责任医生团队共同配合执行，沟通与协调团队成员与慢性病患者和家属之间的关系，满足患者的各种需求，最大限度地减少团队成员与患者及家属之间的矛盾，保证慢性病患者获得个体化的护理。

1.5 倡导者：社区护士作为慢性病患者权益的代言人，为患者争取最合理的治疗、护理和权益。社区护士需要了解国际及国内有关的卫生政策及法律，并有权倡导各种有关于慢性病预防和健康促进的活动，对威胁慢性病患者健康的问题，采取积极有效的措施予以解决，以保护慢性病患者的健康。

1.6 管理者：作为社区慢性病管理团队的成员，社区护士应承担起管理者的角色。社区护士配合社区责任医生为慢性病患者创造良好的环境，针对病人的问题和需求，协助患者选择最合适的健康照顾方案，拟定科学的治疗计划和目标，为患者建立动态的健康档案，有计划、有针对性地安排家庭访视等。

1.7 研究者：社区护士作为研究者，不断丰富社区护理知识体系和完善社区护理实践。在慢性病管理中不断发现健康相关问题并进行循证研究，并将研究结果运用于实践中，从而使慢性病患者得到更好地治疗与护理。

2.社区护士在慢性病家庭护理中的作用

社区护士作为照顾者为慢性病患者提供全程护理服务并为其家人提供必要的专业帮助。社区护士对慢性病患者定期做好家访，为患者提供基本医疗及护理服务，协助慢性病患者提高心理适应和社会适应能力，以获得最佳健康状态;协助家庭成员和慢性病患者改善和建立有利于健康的环境和行为生活方式。社区护士对慢性病患者的居家护理，使高血压病和糖尿病患者对药物的依从性改变，形成良好的生活习惯，不仅可以减轻家属负担，提高生活质量，还可以减轻患者的经济负担。

3.社区护士在慢性病医疗预防中的作用

通过社区健康教育和健康促进，促使人们建立良好的行为和生活方式，降低慢性病危险因素，人人享有尽可能高的健康水平。社区护士在健康教育中的作用主要是通过对慢性病患者的健康教育［1］，为患者提供健康信息，使患者采取健康的行为和生活方式及慢性病非药物治疗措施，同时了解自身疾病问题的性质、疾病的发生发展和转归;了解药物治疗的有关知识以及关于疾病的预防、控制、保健和康复;了解健康危险因素的危害性和控制，发挥自己及家庭的作用，加强自我管理，促进健康。

4.社区护士在慢性病患者自我管理中的作用

自我管理不仅仅是简单地对于治疗的依从性，生理、心理和社会等方面的调节都应融合到长期慢性病管理的过程中。有效的自我管理是为了改善慢性病患者的健康行为和健康状况，维护满意的生活质量，降低患者的医疗费用。我国社区卫生服务人员配备严重不足、人员结构不合理，而慢性病患者急剧增加，需求与服务之间的矛盾日益突出，因此培养患者的自我管理行为是未来社区慢性病管理的发展趋势，社区护士必然成为慢性病自我管理中的重要力量。

5.社区护士在慢性病患者行为干预中的作用

社区护士不仅为社区慢性病患者提供康复护理工作，也承担协助全科医生进行个人和家庭健康评估的责任。由于慢性病是终身相伴的，而且医药费用较高，患者往往承受着巨大的社会心理压力［2］。社区护士在治疗护理过程中，始终要注意到有利于康复的措施，把握好他们的情绪变化，给予疾病保健的正确指导，随时给予心理支持，使其能够自觉执行健康计划，主动地对情绪进行自我控制，最大程度地增强病人战胜疾病的自信心，提高对疾病治疗的参与性和主动性，达到控制疾病和减轻慢性病进程的目的，因此社区护士在慢性病干预中有着重要的作用。

6.讨论：

社区护士是社区责任医生团队的重要成员，是具有多方面技能的综合型人才，是临床护理和个案护理专家，能够向社区、群体和家庭提供医疗、预防、保健为一体的综合性护理与管理。社区护士参与社区慢性病管理工作，在慢性病管理中扮演着各种重要角色，对慢性病的家庭护理、医疗预防、自我管理、行为干预等方面，都起着极其重要的作用。

［1］张萌，崔华，池旭英.借鉴国外社区护理经验发展中国特色社区护理［J］.护理学报，2006，13(06)：90-91.

［2］吴欣娟，李晓霞，王玲，等.北京市社区护理工作现状调查研究［J］.护理研究，2004，18(01)：31-33.

R473.2

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1009-6019(2015)01-0173-02