产钳助产对降低剖宫产率的意义

朱 琳，张小燕，包 狄，贾燕燕，田 石

产钳助产对降低剖宫产率的意义

朱 琳1，张小燕2，包 狄2，贾燕燕2，田 石1

目的 探讨产钳助产技术对降低剖宫产率的意义。方法 2014年北京市海淀区妇幼保健院为降低剖宫产率进行产钳助产规范化培训，将2014年分娩的13 952例孕妇作为研究组，2013年分娩的11 588例孕妇作为对照组，对两组孕产妇并发症、分娩方式及母儿结局进行回顾性分析。结果 (1)2014年剖宫产率由2013年的38.8%下降至29.3%，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)；(2)与2013年比较，2014年产钳助产率显著升高(9.40%vs5.85%)，差异有统计学意义(P<0.01)；(3) 2014年的产后出血率、会阴Ⅲ度以上裂伤、新生儿窒息率与2013年比较，差异无统计学意义。结论 加强产钳助产培训，提高产钳助产技术，在阴道助产指征明确和条件具备的情况下选择产钳助产术，可有效地降低剖宫产率，减少母婴并发症，促进自然分娩。

产钳助产；剖宫产率；结局;并发症

产钳助产是头位分娩中处理难产及挽救新生儿的重要方法。但近些年来人们对母婴安全的极高要求和医疗行为中较多的社会因素的介入，使剖宫产率逐年上升，产钳助产率下降，甚至被废弃。目前，我国的剖宫产率高达46.2%[1]，无指征的剖宫产占分娩总数的11.7%，成为世界之最[2]，而且阴道助产技术也逐渐弃用[3，4]。为此，北京市海淀区妇幼保健院为了降低剖宫产率、促进自然分娩，自2014年开始对产科医师进行产钳助产技术规范化培训。本研究回顾性分析了北京市海淀区妇幼保健院2013-2014年分娩的孕产妇资料，旨在探讨提高产钳助产技术对降低剖宫产率的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 将2013-01至2014-12在北京海淀区妇幼保健院分娩的25 540例孕产妇作为研究对象。其中2014年1-12月分娩总数为13 952例，剖宫产4092例，低位产钳助娩933例；2013年1-12月分娩总数11 588例，剖宫产4496例，低位产钳助娩415例。

1.2 研究方法 对两年资料进行回顾性分析，分析两年妊娠并发症、剖宫产率、产钳助娩率、产后出血率、会阴Ⅲ度以上裂伤、新生儿窒息率、围产儿病死率。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件包对资料进行统计分析，两样本率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠并发症比较 两年胎膜早破、妊娠期糖尿病、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、子宫肌瘤、巨大儿发生率差别无统计学意义(表1)。

表1 海淀区妇幼保健院2013年与2014年妊娠并发症比较 (n;%)

2.2 剖宫产率比较 2014年剖宫产率29.3%(4092/13 952)，较2013年38.8%(4496/11588)有明显下降，两组比较差异有统计学意义(χ2=254.3，P<0.0001)。

2.3 两组产钳助产率比较 2013年产钳助产率5.9%(415/7092)，而2014年产钳助产率升高至9.4%(933/9929)，两组比较差异有高度统计学意义(χ2=712.96，P<0.0001)。

2.4 母儿结局比较 2014年产后出血率(6.86%vs7.06%)、会阴Ⅲ度以上裂伤率(0.022%vs0.035%)、新生儿窒息率(0.19%vs0.19%),与2013年相比差异无统计学意义，而围产儿死亡率两组比较2014年稍下降(2.08‰vs2.51‰)，但差异无统计学意义(表2)。产钳助产者中无新生儿颅骨骨折等严重产伤发生。2013年和2014年均无孕产妇死亡。

表2 海淀区妇幼保健院2013年与2014年母儿结局比较

3 讨 论

近年来，全球剖宫产率升高较快，然而随着剖宫产率的持续升高围生儿病死率却未再下降。有研究显示，当剖宫产率超过30%，母婴相对危险性会随着剖宫产率增高而增高[5]，故降低剖宫产率是现代产科发展趋势。阴道器械助产是阴道分娩时解决部分难产的重要手段，合理应用产钳助产技术不仅可以有效降低产妇和新生儿并发症的发生[6]，还可以降低剖宫产率。但临床上阴道器械助产的应用可能导致母婴的并发症而发生医疗纠纷，而且伴随着剖宫产率的快速升高，阴道助产能力下降，胎头吸引术、产钳术、臀牵引术等阴道助产术已逐渐被剖宫产所取代[7]。美国的阴道器械助产率从1994年的9.8%下降到2006年的4.5%，据世界卫生组织 对2007-2008年9个亚洲国家的分娩方式分析，中国的剖宫产率最高，达46.2%，阴道器械助产率仅为1.2%[1]。故加强阴道助产技术的培训，正确规范地应用阴道助产术，在当下非常有必要。

产钳术是阴道器械助产的主要方法之一。目前困难的产钳术已基本被剖宫产术取代，而低位产钳因为胎头位置低，放置容易，牵引阻力小，胎头损伤率低，同时迅速助娩，及时解除危害母婴情况，是良好的助产措施[7，8]。海淀区妇幼保健院从2014年开始采取降低剖宫产率的一系列措施，其中就包括加强产钳助产技术培训，内容包括骨盆测量、胎儿大小估计、胎方位判定、产钳操作及阴道裂伤缝合技术等。操作者要熟悉每一个步骤，同时动作轻柔，不可暴力，同时要有足够的耐心，要摒除越快越好的想法，要与产妇充分沟通，与产妇的宫缩严密配合，借助产钳给予一定的外力使胎头下降，宫缩间歇松开产钳，在牵拉至胎头着冠时取出产钳，避免胎头胎体快速冲出阴道，所以，产钳助产的培训对减少对母婴损伤及并发症的发生至关重要。我国多数医院在施行产钳助产时多行较大会阴切开术避免会阴阴道重度裂伤，目前限制会阴切开在我国的头位自娩分娩中已经被认知[9]，保健院创新性地采用限制会阴切开产钳术助产技术，减少母亲的出血量和损伤，未增加新生儿窒息和产伤，提高了阴道分娩的质量，充分体现微创理念。产钳助产评估和操作均由高级职称或高年主治医师指导完成，以降低产钳助产母婴并发症的发生。

经过相应措施后，产钳助产率由2013年的5.85%上升至9.40%，与美国手术助产比例10%～15%较接近[10]。2014年保健院的剖宫产率明显下降，由2013年的38.8%下降至2014年的29.3%。2014年与2013年相比产后出血率有所下降，但差异无统计学意义，会阴Ⅲ度以上裂伤、新生儿窒息率与2013年相比差异无统计学意义，而围产儿病死率2014年稍下降，2013年和2014年均无孕产妇死亡。笔者的经验证明只要合理掌握产钳助产指征，可以有效控制剖宫产率却不会增加母儿损伤，所以加强产钳助产培训提高助产技术将剖宫产率控制在较合理的水平是可能的。周露等[11]的经验是与胎吸助产相比，产钳助产成功率高、母体损伤大，但是新生儿颅内出血发生率低，因此产钳助产术在处理第二产程异常情况中发挥不可替代的作用，低位产钳术仍然是安全有效的阴道助产技术。加强孕期管理，合理选择分娩方式，提高助产技术，也可以改善高龄初产孕妇母婴结局同时将剖宫产率控制在较合理的水平[12]。今后保健院的工作重点是进一步强化产钳助产培训，特别是重视限制会阴侧切产钳助产术在第二产程的应用，减低母儿并发症，改善母婴结局。

总之，阴道产钳助产和剖宫产的目的均是为了改善母婴结局，降低分娩并发症及后遗症，任何一种技术都不能完全替代另一种。在阴道助产指征明确和条件具备的情况下选择产钳助产术可以有效地降低剖宫产率，并保证母婴的健康。

志谢：感谢北京大学医学部鲍彦苹博士在数据统计方面给予的指导。

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(2015-07-06收稿 2015-09-10修回)

(责任编辑 梁秋野)

Significance of assisted vaginal delivery by forceps in vaginal delivery

ZHU Lin1, ZHANG Xiaoyan2, BAO Di2，JIA Yanyan2，and TIAN Shi1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Haidian District Maternal and Children Health Care Hospital，Beijing100080，China; 2. Department of Obstetrics and Gynecology, The Second Artillery General Hospital PLA, Beijing100088, China

Objective To evaluate the clinical significance of assisted vaginal delivery by forceps in vaginal delivery. Methods In order to reduce the caesarean section rate, assisted vaginal delivery by forceps training was carried out in Beijing Haidian District Maternal and Children Health Care Hospital from 2014. 13 952 pregnant women who delivered in 2014 were included in study group and another 11 588 pregnant women who delivered in 2013 were included in the control group. The complications，delivery mode and maternal and neonatal outcomes in all subjects were recorded and analyzed. Results (1) The caesarean section rate in study group was statistically significantly lower than that in the control group (29.3%vs38.8%，P<0.01)；(2) The forceps vaginal delivery rate was significantly higher in study group than that in the control group (9.40%vs5.85%,P<0.01)；(3)No statistically significant difference was observed in the frequency of postpartum hemorrhage, perineal laceration Ⅲ degree and over, and neonatal asphyxia. Conclusions Strengthening forceps delivery skills among obstetricians may help to reduce the caesarean section rate and promote vaginal delivery without increasing the maternal and neonatal complications.

forceps delivery；caesarean section rate; outcome; complications

朱 琳，本科学历，主治医师，E-mail:DHR5912@126.com

1.100080，北京市海淀区妇幼保健院妇产科；2.100088 北京，解放军第二炮兵总医院妇产科

张小燕，E-mail:xiehe2003@sina.com.cn

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