常见头晕、眩晕的分类与诊断

易 洋，付青梅，李 昊，黄 颖，李洁颖

综 述

常见头晕、眩晕的分类与诊断

易 洋1，付青梅1，李 昊1，黄 颖1，李洁颖2

头晕；眩晕；前庭；诊断

头晕是临床上最常见的症状，据统计18～79岁的人中约有30%因头晕而就诊，是非常普遍的现象，头晕的患病率随年龄增加而增高[1,2]。头晕包括眩晕、平衡不稳、晕厥前状态、非特异性的头昏四个部分。眩晕是一种症状,而不是一个诊断，指自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉,是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍。眩晕的发生是由于平衡三联损害，主要因为前庭系统的不对称所导致的，归因于前庭神经、迷路功能障碍，或脑干的前庭中枢结构损害。每种眩晕都有其独特的临床特征，也有其相互重叠的地方，现将其分类和临床特征归纳如下：

1 前庭系统性眩晕

1.1 前庭末梢性眩晕 外周性眩晕占眩晕中的80%，其中又以良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病多见，亨特综合征、淋巴周围瘘、Dandy 综合征、上半规管裂综合征等较少见，可以按照有无耳蜗症状进行分类。

1.1.1 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) 指某一特定头位诱发的短暂的旋转感，持续时间通常为数秒，很少超过1 min，伴恶心、呕吐。BPPV是到目前为止最常见的眩晕，占周围性眩晕的20%～40%[3]。

据报道每10万人中有10.7～64.0例BPPV患者，终身患病率为2.4%[4，5]。其发病率在老年人及女性中更高，有自然缓解和频繁复发的特点，每年的复发率约为15%[6]。除了年龄或性别外，BPPV还与骨质疏松症及血清维生素D水平下降相关[7,8]，正常情况下，耳石脱落和吸收保持着动态平衡。其基本病理生理过程是由于外伤、炎性反应、钙代谢疾病、长期平卧位，内耳供血不足导致椭圆囊中的耳石离开原来位置而进入某个半规管，当头部位置从静态发生动态变化时，由于重力作用使耳石碎片在半规管内发生位移时刺激毛细胞导致的一种旋转性错觉，可分为嵴帽结石和管结石，后半规管耳石占所有病例的60%～90%[9]。Dix-Hallpike和Roll-test试验是诊断的金标准。

1.1.2 前庭神经炎(vestibular neuritis，VN) 临床特征表现为迅速出现严重持续的眩晕、恶心、呕吐、步态不稳，不伴耳聋和耳鸣[10]。通常在刚苏醒的时候发作，常有上呼吸道感染史，严重眩晕和伴随症状可在数日内减轻。检查可见自发眼震，一侧前庭损害，水平半规管温度刺激反应减弱或消失。当这种综合症出现单侧听力丧失，可能是迷路炎。然而,小脑出血或梗死的临床特征可能类似VN,需要做相关影像检查排除这种可能性[11,12]。

1.1.3 梅尼埃病(meniere disease，MD) 梅尼埃病是特发性内耳疾病，病理改变为膜迷路积水。临床表现为反复发作性眩晕，波动性感音神经聋，伴耳鸣、耳闷胀感。MD是一个动态变化的进行性内耳疾病，由于其病程发展和临床特征的复杂性，评估其内耳及前庭功能的各项客观检查亦表现出同样的复杂性。需行纯音测听、耳蜗电图、甘油试验、冷热水试验明确诊断。

1.1.4 良性复发性眩晕 (benign recurrent vertigo，BRV) 多于成年期发病，主要表现为反复出现眩晕发作，起病突然无预兆，多在清晨觉醒时，眩晕程度严重，伴随明显的恶心、呕吐和面色苍白，可有眼震。BRV与偏头痛或前庭性偏头痛、梅尼埃病有密切联系，但其中的机制仍不明确[13，14]。支持的标准：(1)发作期伴恶心、呕吐或共济失调；(2)发作期可见眼球震颤；(3)有偏头痛或偏头痛的家族史；(4)听力正常或由其他原因导致的对称性的听力丧失；(5)典型的偏头痛触发因素。对BRV的长期随访非常重要，但相关的研究极少。一项研究报道对98例BRV患者进行平均63个月的长期随访，结果显示82%的患者症状缓解，但分别有4例和2例患者演变为梅尼埃病或偏头痛[15]。

1.1.5 迷路震荡 内耳受到暴力冲击或强烈的振动波冲击所致，颅脑闭合性损伤中约有1/4患者可致迷路震荡。当发生颞骨横断性骨折时直接损伤耳蜗或前庭结构，导致眩晕、恶心、呕吐等症状，在数天到数月内好转。在头部创伤后的几周到数月出现良性阵发性位置性眩晕、迟发性膜迷路积水等后遗症[16,17]。

1.2 前庭中枢性眩晕 前庭中枢性眩晕多为颅内病变所致，呈渐近性和持续性，发作时间较长，常见的有前庭性偏头痛，可按血管性和非血管性进行分类。

1.2.1 前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM) 是一种具有多种前庭症状的偏头痛，替代术语包括偏头痛相关性眩晕、偏头痛相关性前庭病、基底动脉型偏头痛、良性复发性眩晕、儿童良性阵发性眩晕。眩晕以自发性旋转和位置性眩晕多见，也可表现为对运动的不耐受性，持续时间在5 min～72 h，头痛与眩晕可同时发生，也可独立发生。

1.2.2 后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI) 是指后循环的TIA和后循环的脑梗死，存在心脑血管疾病的危险因素，证实有动脉粥样硬化斑块形成。临床表现有头晕或眩晕、肢体麻木无力、复视、构音障碍、跌倒发作、共济失调等。包括延髓背外侧综合征、小脑梗死或出血、锁骨下动脉盗血综合征、基底动脉尖综合征等。有的PCI开始仅表现为眩晕，而无其他症候，有时磁共振检查(含弥散像)都未发现梗死表现，但很快发生脑干梗死，甚至累及呼吸，并伴意识障碍。以孤立性眩晕为唯一表现的PCI是极为少见的。虽然头晕和眩晕是PCI常见的症状，但头晕和眩晕的常见病因并不是PCI。

1.2.4 颈源性眩晕 是颈部各种病变引起的眩晕综合征，系因椎体骨质增生导致横突孔狭窄，进而压迫椎动脉，或是由于刺激交感神经导致椎动脉一过性痉挛所致。众多患者认为，其头晕与颈椎病相关，但严重的椎动脉颅外段狭窄和闭塞可通过甲状颈干或颈动脉-枕动脉给颅内椎动脉供血。因此，只要侧支代偿良好，可完全无症状，故颈源性眩晕并不是眩晕的主要原因，国外越来越少提及。

1.2.5 前庭阵发症(vestibular paroxysmia,VP) 是临床上相对少见的血管性眩晕,主要表现为反复发作的短暂性眩晕, 具有刻板性，常在安静时发作，也可由某些动作诱发。最常见的伴随症状为姿势或步态不稳，常见的伴随症状有恶心或呕吐、单侧耳鸣、单侧耳胀或耳周麻木感等。VP发病与血管压迫前庭蜗神经有关，责任血管多为小脑前下动脉，小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和颞骨岩静脉少见[18]，有椎基底动脉扩张症致病的报道[19]。压迫类型多以责任血管压迫前庭蜗神经局部或形成血管袢环绕神经产生压迫[20]。近年来，随着磁共振成像技术及神经电生理技术的进步，可以为该病的诊断提供重要的客观依据。

1.2.6 多发性硬化 据估计眩晕发生在20%的多发性硬化患者，眩晕是脑干和小脑内的髓鞘脱失区损害了前庭核及与前庭有联系的结构所致[21,22]。该综合征类似于前庭神经炎的急性外周持续性眩晕，伴恶心呕吐。40%～70%患者有眼震，形式多变。

1.2.7 颅颈结合部畸形 颅后窝颅底的骨性畸形压迫脑干的下部及颈髓的上部而出现眩晕、步态不稳、进行性听力下降、耳鸣及其他神经系统症状，查体可见下跳型自发眼震、共济失调。

1.2.8 发作性共济失调2型(episodic ataxia type 2，EA-2) 是常染色体隐性遗传性共济失调，位于19号染色体上大脑特定的P/Q型钙通道发生基因突变所致[23]。青少年时期开始发病，出现严重的眩晕、恶心、呕吐，共济失调，症状可持续数小时到数天。凝视诱发眼震、跳动或向下的眼震在发作期或发作间期均可出现[24 ，25]。

1.3 其他眩晕

1.3.1 听神经瘤 肿瘤生长缓慢，前庭系统细微的不平衡已被中枢神经系统代偿,患者通常未经历显著的眩晕。不平衡或模糊的摇摆或倾斜的感觉可能是唯一的前庭损伤表现。单方面的听力丧失或耳鸣更可能使患者就医。

1.3.2 药物性眩晕 几种氨基糖苷类制剂，特别是庆大霉素，有选择地损害前庭，导致前庭末梢损伤而不影响听力，推测这可能与损害内耳的毛细胞相关[26]。

2 非前庭系统性头晕

非前庭系统疾病性头晕病因众多，与多因素相关，绝非只限于神经科或耳科疾病。主要包括：(1)心内科，血压波动及心率失常；(2)血液内科，贫血及红细胞增多症；(3)内分泌科，糖尿病；(4)眼科，青光眼；(5)鼻科，副鼻窦炎；(6)头部外伤后综合征、上呼吸道感染、重症肌无力、药物不良反应、慢性主观性头晕等[27]。这些头晕并非前庭系统本身受累，通过发作时间以及发作频率等予以区分。

3 眩晕的鉴别诊断

眩晕相关疾病鉴别：(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV；持续数分钟至数小时者考虑为梅尼埃病、TIA 或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。(2)根据眩晕发作频度诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血。(3)根据眩晕的发作特点相鉴别：阵发性位置性的眩晕应考虑BPPV、颈源性眩晕；阵发性非位置性的眩晕应考虑梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎、淋巴周围瘘；非阵发性非位置性的眩晕应考虑迷路炎、听神经瘤、脑梗死和脑出血。(4)根据前庭综合征分类：位置性前庭综合征(PVS)、急性前庭综合征(AVS)、发作性前庭综合征(EVS)、慢性前庭综合征(CVS)。

4 小 结

综上所述，头晕( 眩晕) 发生率较高， 症状具有多病因，涉及多学科。其诊断主要依靠临床症状，临床医师应该熟悉每个疾病的历史，学会体格检查，掌握诊断标准[41]。但某些医师对于头晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”。所谓“困惑”是指某些头晕的确会由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断；所谓“随意”是指医师对症状的理解仅限于其自身的专业领域，对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地作出“脑供血不足”“颈性头晕”的诊断，一些既往有高血压和高血脂等慢性疾病的老年人，更易被误诊为“脑供血不足”而需要接受一段时间以“改善供血不足为目的”的输液治疗，而没有深入分析与思考[28]。这是由于大量的头晕、眩晕患者没有能够得到规范的诊断，被冠以各种缺乏证据支持的诊断，大量患者接受了许多不必要的检查及不必要的治疗。因此，提高临床医师对头晕(眩晕) 相关知识的认识水平是重中之重。近年国内部分医院设立了头晕(眩晕) 诊疗中心，这种以专病中心为平台、多学科协作的模式对于改变传统的病因观念、推动头晕(眩晕) 相关研究起到了良好的作用[29 ，30]。

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(2015-06-23收稿 2015-08-15修回)

(责任编辑 张 楠)

易 洋，硕士，主治医师，E-mail：iverson214@21cn.com

1.550001 贵阳，武警贵州总队医院眩晕研究所； 2.550005，贵阳市第二人民医院神经内科

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