焦磷酸钙结晶沉积病13例

尹满香，周 泉，俞 千，叶孝乾，陈 骅

临床经验总结

焦磷酸钙结晶沉积病13例

尹满香，周 泉，俞 千，叶孝乾，陈 骅

软骨疾病；焦磷酸钙；软骨钙质沉着症；病理学特征

焦磷酸钙结晶沉积病(calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease，CPPD-CDD)是指焦磷酸钙(CPPD)结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊的总称，又称关节软骨钙化病或假性痛风等。临床多表现为关节炎，急性者与痛风发作相似，关节红肿、疼痛；慢性者可有波动性，迁移性多关节炎、晨僵等。随年龄增长，老年人中发现率增高[1]，为进一步认识本病，笔者收集13例CPPD-CDD进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2012-08至2014-03共收治CPPD-CDD 13例，其中男6例(46.15%)，女7例(53.85%)。年龄44～79岁，平均58.3岁。发病部位：双膝关节1例，肘关节1例，椎间盘11例。临床上表现为反复关节疼痛，不同程度活动受限，11例椎间盘病例均因腰椎间盘突出手术被发现。病史6个月至10年。

1.2 影像学资料 对13例均行X线检查，部分行MRI检查或CT检查。2例为膝关节、肘X线片显示膝关节骨端边缘、髌骨上下缘不同程度骨质增生，关节间隙变窄、不均；髁见突变尖(图1A、1B)。肘关节对应关系欠佳，关节面骨质密度增高，诸骨组成骨边缘骨质增生(图2)。11例腰椎MRI显示椎间盘突出，骨密度增高，椎间隙变窄，硬膜囊及神经根受压。

1.3 实验室检查 生化常规检查显示血钙1例降低，血磷1例降低，余10例正常，尿酸1例升高。

1.4 病理学检查 肉眼检查：膝关节病例送检灰白色半透明组织一堆，总体积0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm，部分表面见白色点状赘生物。肘关节1例送检为右肘关节游离体：灰红骨组织一堆3.0 cm ×3.0 cm×1.5 cm，切面见石灰样物。椎间盘病例送检多为灰白灰褐碎组织一堆(2.0 cm×2.0 cm×1.2 cm)～(4.0 cm×3.0 cm ×2.2 cm)。光镜检查：滑膜组织内见多灶、团块状紫蓝色钙化结晶体沉积(图3)。伴沉积物周围类上皮细胞。异物巨细胞和纤维组织增生及玻璃样变性。高倍镜下钙化结晶体的形态呈蓝色细颗粒状、短棒状或蓝色菱形结晶体(图4)。髓核组织的纤维软骨部分黏液变性，局部可见细颗粒状CPPD沉积。病理诊断：2例诊断为CPPD-CDD，11例诊断为退变纤维软骨及髓核组织伴CPPD-CDD。

图1 焦磷酸钙结晶沉积病膝关节X线影像

A(正位)、B(侧位)片显示膝关节骨端边缘、髌骨上下缘不同程度骨质增生，髁见突变尖

图2 焦磷酸钙结晶沉积病肘部CT

显示肘关节面骨质密度增高，各组成骨边缘见唇状骨质增生，关节面下骨质局部见囊状透亮影，尺骨鹰嘴内侧见透亮影

图3 焦磷酸钙结晶沉积病病理检查(HE，×200)滑膜组织内见多灶、团块状紫蓝色钙化结晶体沉积

图4 焦磷酸钙结晶沉积病病理检查(HE，×400)高倍镜下钙化结晶体的形态呈蓝色细颗粒状、短棒状或蓝色

1.5 治疗 对13例均行手术治疗。包括关节镜下清理术、游离体摘除术等，术中见滑膜增生、肥厚，滑膜及关节内可见白色结晶体沉积。腰椎10例均行椎间盘摘除术。肘关节1例行肿物切除术。

1.6 随访 13例术后进行电话随访，时间6个月至1年，其中膝、肘关节各1例疼痛、活动受限改善或消失，腰椎11例摘除椎间盘后未见复发。

2 讨 论

2.1 发病机制 CPPD-CDD是一种慢性代谢性关节疾病，发病机制尚不十分清楚，目前认为与焦磷酸代谢异常、遗传、外伤等因素有关。现多认为与局部无机焦磷酸增加和软骨糖蛋白抑制无机焦磷酸沉积的作用减弱有关。

2.2 症状与体征 假性痛风病有家族遗传史，好发于50岁以上老年人，本组平均58.3岁。部分膝关节受累的老年患者易被误诊为骨关节炎。假性痛风病可累及单个关节，亦可同时累及多个关节，单关节发病时以膝关节最多。本组有1例术前诊断为膝关节骨关节炎，拟行关节镜下清理术，术中发现关节内大量结晶沉积，经病理检查确定为焦磷酸钙。本组11例血钙、血磷均正常，仅1例血钙降低，1例血磷降低，提示无全身性钙、磷代谢障碍。此外，部分假性痛风患者伴有晨僵、红细胞沉降率增快、类风湿因子阳性、掌指关节挛缩畸形，酷似类风湿关节炎；严重病例导致关节面破坏，引起脊柱僵硬，类似强直性脊柱炎。极易造成误诊[2]。影像学表现为关节内纤维软骨和透明软骨的点状钙化影或平行于骨性关节面的弧形细线状钙化影，通常为双侧性[3]。

2.3 病理表现 焦磷酸钙结晶在关节软骨、滑膜、韧带和关节囊沉积物肉眼呈灰白色石灰样类似痛风石。显微镜下沉积物由紫蓝色颗粒状，短棒状或类菱形结晶体聚集而成，呈弱双折光。软骨基质常有黏液变性。

2.4 诊断 根据临床出现反复关节疼痛、活动受限等症状，影像学发现病变部位异常钙化灶，均需考虑到本病的可能。确诊的金标准在于关节滑液中找到CPPD晶体或活检组织经病理检查见CPPD沉积[4]。当怀疑为本病时应行关节穿刺，部分患者可于关节滑液中找到焦磷酸钙结晶而确诊[5]，如关节穿刺抽不到滑液或滑液中找不到结晶时应行膝关节镜检查。因该病几乎总是累及膝关节，所以膝关节镜检可确诊绝大多数假性痛风病。膝关节镜检通过取材病检发现沉积于滑膜表面的结晶而提高确诊率。尽管假性痛风病最常累及膝、肘，但髋、肩、腕、耻骨联合等均可受累，脊椎也不少见，如椎间盘、椎间关节和黄韧带。本组有11例因椎间盘突出症行髓核摘除术而发现CPPD沉积。

2.5 鉴别诊断 需与具有相似症状的痛风、类风湿关节炎、骨性关节炎等常见病鉴别，鉴别要点在于在滑液中或病理学检查中找到CPPD结晶。

病理形态上主要与以下疾病鉴别：(1)痛风。痛风好发于男性，最易累及第一跖趾等小关节，生化常规示尿酸明显升高。光镜下为淡染的细小针状结晶体伴周围更典型的肉芽肿反应。(2)营养不良性钙化。指变性、坏死的组织内出现钙盐沉积。常见于陈旧性结核坏死灶内、透明变性的胶原纤维组织(如钙化性纤维性肿瘤)，慢性寄生虫病的肉芽肿中。一般无全身性钙磷代谢障碍，镜下也无焦磷酸钙晶体形成。(3)肿瘤性钙盐沉着症。多发于儿童和青少年，其特点是在关节旁的软组织内，形成大的无痛性钙化肿块。肘部和髋部是其最常见的部位。膝部却少见。患者血清钙通常为正常，血磷酸盐增高，且有血清二羟基维生素D水平的升高。

2.6 治疗 目前，尚无针对溶解CPPD结晶的特效药，药物治疗主要是消炎和缓解症状。如患者处于急性发作期，可口服非甾体类抗炎药，疗效欠佳者可抽吸关节积液后注入糖皮质激素。对负重的髋、膝关节可采取积极的手术治疗，关节镜下直接冲洗，清除关节内结晶和增生滑膜，延缓或阻断疾病进程，效果更佳。

[1] 蒋智铭，张惠箴.焦磷酸钙结晶沉积病(假性痛风)2例[J].中华病理学杂志，2009，38(12)：848-849.

[2] 李长勤，付建斌，谢元忠，等.二羟焦磷酸钙晶体沉积症的影像学诊断[J].中国矫形外科杂志，2006，14(18)：1404-1406.

[3] 王淑丽，蔡跃增，孙鼎元，等.二羟焦磷酸钙结晶沉积症 (CPPD—CDD)的研究现状[J].放射学实践，2007，22(3)：312-313.

[4] Zhang W，Doherty M，Bardin T，etal.European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition.Part I：terminology and diagnosis[J].Ann Rheum Dis,2011，70(4)：563-570.

[5] 房惠琼，李启明，黄耀渠，等.焦磷酸钙结晶沉积症20例的临床病理分析[J].中华病理学杂志，2012，41(12)：828-832.

(2015-04-03收稿 2015-09-15修回)

(责任编辑 岳建华)

尹满香,本科学历，主治医师，E-mail: yinmanxiang1992@sina.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院病理科

陈 骅，E-mail:chenmahua@sina.com

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