针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45例*

冯卫星 李 沛 闫咏梅 白庆庆 闫菲菲 陕西中医学院附属医院 (咸阳712000)

针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45例*

冯卫星 李 沛 闫咏梅 白庆庆 闫菲菲 陕西中医学院附属医院 (咸阳712000)

目的：观察针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果。方法：90例脑卒中后吞咽障碍适宜患者随机分为两组各45例，脑卒中常规治疗，对照组采用低频电刺激干预，治疗组采用辨证针刺联合低频电刺激治疗，均每日治疗1次，10次为1个疗程。治疗前后均进行洼田饮水试验检测以对比疗效。结果：治疗2个疗程后统计临床效果，结果有显著性差异(P<0.05)。结论：本方法治疗脑卒中后吞咽障碍，可以明显改善患者的吞咽状态，有效减少误吸及吸入性肺炎的发生，显效率明显高于对照组。

随着我国进入老龄化社会， 脑卒中后吞咽障碍的患病率也明显升高。脑卒中后引起的吞咽障碍，可造成营养不良、脱水、误吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等并发症，威胁患者生命，严重影响患者的营养摄取、疾病康复和生活质量，是导致患者死亡和延缓康复进程的罪魁祸首[1]。无论假性球麻痹还是真性球麻痹，其防治的有力措施都离不开早期诊断、辨证施治、有效针刺和综合康复。2012年5月～2014年9月间，我们采用基于悬雍垂形色变化的针刺联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍取得满意疗效，现报道如下。

临床资料 所有病例均来自陕西中医学院附属医院脑病科住院部符合脑卒中吞咽障碍适宜患者90例，符合纳入标准和排除标准，按随机数字表编号将所有病例随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，其中男32例，女13例；最大年龄82岁，最小年龄36岁，平均年龄63.14岁；脑出血恢复期患者10例，脑梗塞31例，颅脑外伤4例；病程最短7d，最长86d，平均56.52d。对照组45例，其中男29例，女16例；最大年龄80岁，最小年龄33岁，平均年龄52.36岁；脑出血恢复期患者12例，脑梗塞30例，颅脑外伤3例；病程最短9d，最长75d，平均45.12d。所有患者性别、年龄、病程、病性(脑梗塞、脑出血)等一般资料情况，经统计学处理无差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准 诊断符合1995年全国第4届脑血管病会议提出的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI证实；有不同程度吞咽障碍，并经洼田饮水试验评分标准评定，其评分为3级以上者；患者生命体征平稳，神志清，能配合治疗者；年龄18～80岁；病程均≤90d。

排除标准 简易精神状态量表和长谷川痴呆量表评分排除理解力和认知障碍；伴意识障碍及不能配合治疗者；排除既往有神经、精神病史及检查不合作者；伴严重心脏病等器质性病变者；有咽部局部病变如感染、溃疡等；真性球麻痹引起的吞咽障碍者；非脑卒中引起的吞咽障碍者。

治疗方法 两组均给予营养脑细胞、改善脑循环等脑卒中的常规治疗。针对吞咽障碍，对照组采用低频电刺激治疗，治疗组则针刺联合低频电刺激治疗。

低频电刺激：采用美国产Vita1Stim吞咽障碍治疗仪[3-6]，双向方波，波宽700ms，波幅0～25 mA(±10%)，小电极，连续性收缩。电极放置：①口腔期：水平方向将通道I电极1、2置于舌骨上方，通道Ⅱ电极3、4分置于瘫痪侧脸颊部；②咽喉期：通道I电极1、2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ电极3、4沿正中线垂直置于甲状软骨切迹，也可将1、2，3、4垂直并排置于喉部两侧。操作：打开电源，同时增加两通道振幅，以患者耐受为度。

针刺治疗：咽三针[3](百会、四神聪、印堂、太阳、合谷、太冲；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉)。基于患者悬雍垂形态、颜色辨证配穴：若悬雍垂明显偏左，在上方案的基础上，加用长针点刺悬雍垂3～5下，不必出血(若悬雍垂充血肿胀，可用三棱针点刺出血)；若悬雍垂明显偏右，则加水沟、翳风(双)、风池(双)，以及右侧的地仓、颊车、尺泽、外关、液门、足三里、丰隆、太溪。常规消毒，先针刺百会、四神聪、印堂和太阳，得气后留针30min；再依次长针点刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做处理也不留针，再用1～1.5寸针向咽喉方向针刺上廉泉及左右廉泉，快速捻转3～5下，不留针；最后针刺辨证配穴：肢体偏瘫侧相应穴位及四关穴(双侧的合谷与太冲)。针刺的部分腧穴定位、补泻手法和无菌操作均依据高树中、杨骏主编的《针灸治疗学》中“假性延髓麻痹”相关内容规范实施[7]。

以上两组治疗均每次30min，1d1次，10次为1疗程，疗程间可休息1～2d。

疗效标准 采用洼田饮水试验[1，3](在患者治疗2疗程后进行)：嘱患者喝30mL温开水，观察所需时间和呛咳情况，将吞咽功能分为5级。疗效评定： 临床治愈： 吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级；无效： 吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评定Ⅲ级以上。

统计学方法 数据采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，均数比较用t检验，两组愈显率用卡方检验，P<0.05为有显著性差异。

治疗结果 两组治愈率和总有效率的比较 见表1。

表1 2组疗效比较

注：两组治愈率和总有效率经χ2检验，均有△P<0.05，说明治疗组疗效优于对照组

两组洼田饮水试验分级比较 见表2。

表2 洼田饮水试验分级比较

注：两组治疗前洼田饮水试验分级组内比较，▲P>0.05，说明两组具有可比性；治疗后组间比较，△P<0.05，治疗组对提高脑卒中后吞咽障碍患者的洼田饮水试验疗效优于对照组

讨 论 正常的吞咽过程主要分为口腔期、咽喉期、食管期3个阶段。口腔期主要是在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊部共同作用将食团送至咽部的过程，而咽腔是吞咽和呼吸共用通道，因此本期应快速有效，使呼吸仅有短暂中断，约暂停1/3～2/3s。食管期不受吞咽中枢的控制，所以我们治疗的重点就在口腔期和咽期，而本病也主要是发生在前两期。

VitalStim 吞咽障碍治疗仪是根据神经促通技术和神经元再塑原理，通过对口唇、面颊、舌体的电刺激，促进局部血液循环，促进参加吞咽功能的肌肉的灵活性及协调性，从而改善或恢复局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的废用性萎缩，建立和恢复了吞咽反射的皮质控制功能[3-6]。

脑卒中后吞咽障碍不一定并发肢体偏瘫，但常合并构音障碍和认知功能障碍，针刺治疗有较满意的疗效。我们在临床中观察到，脑卒中后吞咽障碍患者广泛存在悬雍垂偏歪、无力、分叉、充血肿胀等形态和颜色的异常变化，但这种变化与脑卒中的病位、病性、病因、合并症、治疗以及预后等诸因素是否具有相关性，至今尚未见有报道。由此我们大胆假设，既然悬雍垂参与摄食吞咽过程，它有任何偏离正常解剖和生理形态的变化，均有可能引起吞咽障碍，那么通过针刺干预悬雍垂也可以治疗吞咽障碍，并且悬雍垂治疗前后的形态颜色也随之会有所改善。基于悬雍垂形态颜色变化的针刺辨证配穴治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察是本次课题研究内容之一。

咽三针[3]是笔者在十多年临床实践中的经验组穴，它由百会、四神聪、印堂、太阳、合谷、太冲；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉等组成。百会、四神聪、印堂和太阳穴，均位于头部，头为诸阳之会，故针刺可以疏通阳经气血、清利头目、醒神开窍、益精补髓，从而改善认知功能障碍；合谷配太冲，可以通经活血、疏肝理气、醒脑解郁；舌三针(上廉泉、左右廉泉)位于下颌及喉部，针刺可以刺激喉部及舌底的神经通路，改善局部血液循环；舌尖、舌下的金津和玉液点刺，可以刺激舌头丰富的神经毛细血管，使舌体灵活，明显改善构音障碍和失语症，有助于搅拌食物并运送食团到咽喉；咽后壁点刺可以刺激咽喉部的血管神经，使之协同大脑共同完成进食、吞咽等反射动作。脑卒中后吞咽障碍患者，若悬雍垂充血肿胀，可用三棱针点刺出血以泄热通关，缓解吞咽困难。若悬雍垂明显偏左，在上方案的基础上，加用长针点刺悬雍垂3～5下不必出血，可以疏通咽喉部经脉气血。若悬雍垂明显偏右，则加针刺水沟醒神开窍，针刺翳风和风池可疏风通络、改善脑供血；针刺右侧的地仓和颊车，可以改善中枢性面瘫及口角流涎、咀嚼无力等症状，尺泽配合谷治疗肘关节屈伸不利；外关清热解毒、解痉止痛、通经活络；液门清头目、利咽喉、通三焦；足三里健运中焦、补气调中、提高免疫力；丰隆化痰消脂；太溪补肾安神。右侧肢体的诸穴合用针刺，共同改善偏瘫肢体的运动功能。

临床结果表明，治疗组在提高吞咽障碍患者治愈率、总有效率及洼田饮水试验评分方面均优于对照组，且治疗组出现的不良反应如肺炎、便秘、情绪低落等也相对较少。基于悬雍垂形色变化的辨证针刺方案联合低频电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，可以有效地调动脑组织残余细胞的功能，使正常情况下没有发挥作用的神经亚细胞发挥代偿功能，进而使脑功能重新组织和再建，恢复其吞咽功能，最终保全了患者生命，减少并发症的发生，提高了疗效，解除患者的病痛，减轻了家庭及社会的负担。

[1] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：4-283.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，12(6)：381.

[3] 冯卫星．咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例[J]．针灸临床杂志，2012，28(10)：16-17．

[4] 李 沛，冯卫星，张 军．康复训练配合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(9)：2121-2122.

[5] 张强胜，王拥军，赵京燕，等.针药并用治疗运动神经元病吞咽困难疗效观察[J].陕西中医，2014，35(7)：905-906.

[6] 国丽茹，刘青蕊，张捧娃，等.Vitalstim 吞咽治疗仪治疗脑梗死后假性延髓麻痹的疗效研究[J].河北医药，2011，33(9)：1356-1357.

[7] 高树中，杨 骏.针灸治疗学[M].第3版.北京：中国中医药出版社，2012：44．

(收稿2014-08-20；修回2014-09-27)

致作者

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陕西医学、陕西中医杂志社

*陕西省科技厅自然科学基础研究计划项目(2014JM4092)

卒中/并发症 吞咽障碍/针灸疗法 穴，百会 穴，四神聪

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.044