胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力30例

陕西省第二人民医院胸外科(西安 710005)

王勇文 张 晋△

胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力30例

陕西省第二人民医院胸外科(西安 710005)

王勇文 张 晋△

我院自2010年至2014年采用电视胸腔镜技术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)对30例重症肌无力(myasthenia gravis MG)患者进行胸腺扩大切除，随机对比2006年至2014年正中开胸27例MG患者进行的胸腺扩大切除手术，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 电视胸腔镜(VATS)手术组：男性14例，女性16例，年龄33.37±10.87岁; 溴吡斯的明用量148±38.54mg/d;Ossman分期：Ⅰ期 11例，Ⅱa期 8例，Ⅱb期4例，Ⅲ期 7例。正中开胸手术组：男性10例，女性17例，年龄34.01±7.692岁；Ossman分期：Ⅰ期 6例，Ⅱa期 9例，Ⅱb期5例，Ⅲ期 7例。

2 手术方法

2.1 VATS组:采用双腔气管插管静脉复合麻醉，除病变明显偏左侧者均采用经右胸径路，未辅助小切口。患者采用30°侧卧位，躯干略抬高。胸腔镜观察孔位于右侧腋中线第六肋间，操作孔位于右侧腋前线至锁骨中线第6肋间(女性患者位于乳房下缘)，辅助操作孔位于右侧腋前线第3肋间。在右侧膈神经前方打开胸膜，钝性推开胸骨后间隙至对侧胸膜处，从右下心包上脂肪向上、向内侧分离胸腺及周围组织，锐性及钝性分离相结合，在胸腺背面及靠近无名静脉处游离胸腺静脉，结扎、钛夹夹闭后切断。向外牵拉右侧胸腺可将左侧胸腺暴露出来，游离至胸腺左右上极时向下牵拉即可将胸腺完整切除。做心包左右前侧及颈深部上纵隔无名静脉旁脂肪切除。

2.2 开胸组:采用单腔气管插管静脉复合麻醉，劈胸骨入路。撑开胸骨，探查有无胸腺瘤，在胸膜反折交界处分离胸腺组织，由下向上、由外向内分离，在胸腺上极处向下牵拉抽出胸腺上极，完整切除胸腺组织，清除双侧肺门前方纵膈脂肪组织 。

3 结 果 见附表。

附表 两组患者手术和术后情况

由附表可见，两组患者的手术时间、术中失血量、术后症状缓解率间无统计学差异。在术后肌无力危象发生率、肌无力发生后呼吸机支持时间有显著统计学差异。

讨 论

重症肌无力(MG)是一种自身免疫疾病，常累及神经肌肉系统。有研究发现MG与胸腺关系密切，手术切除胸腺组织治疗MG逐渐引起重视[1]。胸腺扩大切除是治疗MG的有效方法，传统胸腺扩大切除术是以经胸骨正中剖开的方式进行。经胸骨正中劈开入路胸腺切除术，须在胸部前正中做长约20cm的纵行手术切口，术野暴露充分，前纵膈脂肪清扫彻底，但破坏了胸廓及胸骨的完整性，术后胸痛较明显，影响呼吸功能；捆绑胸骨的钢丝对日后的胸部CT、MR检查产生一定的影响；术后肌无力危象的发生几率高。部分患者因此望而生畏甚至延误治疗。随着VATS技术的进步，Dan等[2]在对比研究经胸骨及小切口胸腺切除治疗MG后认为两者治疗效果相等。Imran等[3]认为，胸腔镜辅助胸腺切除治疗MG可获得更短的住院时间、较少的失血量、更少的术后呼吸系统并发症。张毅[4]等认为VATS治疗MG总有效率可达83%。王伟等[5]认为，VATS治疗MG可完整切除胸腺及清扫前纵膈脂肪组织，同Mong-Wei Lin等[6]报道结果一致。

本研究资料表明两组患者的手术时间、术中失血量、术后症状缓解率间无统计学差异，在术后肌无力危象发生率、肌无力发生后呼吸机支持时间有显著统计学差异。VATS组手术患者不需要劈开胸骨，保持了骨性胸廓的完整性，对呼吸功能影响小，术后肌无力发生率低，发生肌无力后呼吸机支持时间短，术后住院时间短，在症状缓解率方面具有与胸骨正中劈开相同的效果，术后切口美观，患者易接受。

[1] Renato Mantegazza，Silvia Bonanno，Giorgia Camera. Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis[J]. Neuropsychiatric Disease and Treatment ，2011，(7):151-160.

[2] Dan M，Meyer，Morley A，etal. Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transsternal and minimally invasive approaches[J]. The Annals of Thoracic Surgery ，2009，87(2) :385-391

[3] Imran Zahida，Sumera Sharifa. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2011，(22):40-46

[4] 张 毅，支修益 .电视胸腔镜下扩大胸腺切除治疗重症肌无力[J].中华胸心血管外科临床杂志，2008，15(6):35-38

[5] 王 伟，张临有. 胸腔镜扩大切除术治疗重症肌无力114例.哈尔滨医科大学学报，2011，(45):121-123.

[6] Mong-Wei Lina，Yih-Leong Chang. Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis:A comparison of surgical methods and analysis of prognostic factors[J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery，2010，(37): 7-12.

(收稿：2015-05-25)

重症肌无力/外科学 胸腔镜检查 胸腺切除术

R655.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.051

△通讯作者：西安交通大学第二附属医院胸外科