子宫内膜异位症复发因素临床研究

西安高新医院妇科(西安 710075)

寇小平 白芳利 卢占斌

子宫内膜异位症复发因素临床研究

西安高新医院妇科(西安 710075)

寇小平 白芳利 卢占斌

目的：分析子宫内膜异位症(EM)患者复发的影响因素。方法：收集363例EM患者临床资料，根据治疗结果将其分为复发组和未复发组两组，比较复发组与未复发组之间不同的临床特征，用Logistic回归法统计分析EM患者复发的相关因素。结果：EM患者术后2年复发率15.43%。EM复发组和EM未复发组初发平均年龄分别为32.42+6.32岁和34.67+7.88岁，两组比较有统计学差异。EM复发组中合并子宫腺肌症的比例显著高于EM未复发组(8/14.29%vs 5/4.89%)，有统计学差异。EM复发组中出现后穹窿触痛结节、多发病灶症状的患者显著高于EM未复发组(242/78.83% vs 32/57.14%，22/39.29% vs58/18.89%)，两组之间比较有统计学差异。复发组EM患者未用药患者比例显著高于未复发组(23/41.07%vs41/13.35%)。未复发组EM患者术后妊娠率显著高于EM复发组患者(92/29.97%vs5/8.93%)。多因素非条件Logistic回归分析表明，盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期为EM患者复发的危险因素，发病年龄、术后药物治疗和术后妊娠情况为EM患者复发的保护因素。结论：子宫内膜异位症患者术后治疗后复发因素主要有具有盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期较晚等，针对危险因素的患者应积极药物治疗并加强随访，对于有生育要求的患者应积极促进妊娠。

子宫内膜异位症(Endometriosis, EM)异位病灶具有较强的侵袭能力，病灶通常累及广泛，复发率高，虽然属于良性病变，但具有类似恶性肿瘤的生物学行为，又被成为“良性癌”[1,2]。有文献报道，EM保守性手术后5年复发率高达36%～57%[3,4]。EM复发率高已成为临床治疗中的难点问题。如能进一步明确EM复发的影响因素，将为有效防治EM复发，提高EM治疗疗效提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料 收集2009年1月至2013年12月在我院妇产科初诊的EM患者363例术中及术后病理诊断证实为EM，且均行保守性手术治疗，排除恶性肿瘤并有完整的临床资料及至少2年的随访资料。按照术后2年内的复发情况将患者分为复发组(56例)和未复发组(307例)。复发诊断标准 ：①术后症状缓解，3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后再次出现或加重；③术后超声检查发现新的EM病灶；④血清 CA125下降后再次出现升高，并且排除其他疾病可能。符合以上②③④三项标准之一且伴有不伴有标准①者诊断为EM复发[4]。

2 研究内容 详细记录患者年龄、身高、体重、月经史、生育史、家族史、术前妇科检查、B超检查、血清CA125水平、术中所见、术后病理诊断、术后药物治疗、术后孕次、助孕方式等情况。

3 随访情况 对患者进行至少2年的定期门诊复查或电话随访。对随访中无临床症状，近期(6个月内)进行过妇科检查及超声检查未见异常的患者为无复发患者；对于符合EM复发标准的患者详细记录患者术后治疗情况、术后孕次、出现复发症状、体征的时间、超声检查情况、血清CA125水平、复发的治疗方案及疗效。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用独立样本t检验、计数资料采用χ2检验或精确概率法。对EM复发相关因素进行单因素Logistic回归分析以及多变量COX风险回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 EM患者的复发情况 本研究共收集EM患者384例，其中合并恶性肿瘤3例，失访患者共18例，2年随访资料完整患者363例，随访率为94.53%。随访2年内符合EM复发诊断标准的患者为56例纳入复发组，其余307例纳入未复发组，2年复发率为15.43%。363例患者中EM复发组年龄范围为22～48岁， EM未复发组年龄范围为20～51岁。EM未复发组中Ⅰ+Ⅱ期患者为225例，Ⅲ+Ⅳ期患者为82例，复发组中Ⅰ+Ⅱ期患者为30例，Ⅲ+Ⅳ期患者为26例。

2 EM复发患者一般情况 对EM患者复发组和未复发组两组一般情况的统计分析表明，两组之间发病年龄、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、多发病灶为EM复发的危险因素，有统计学差异(P<0.05)。其中EM复发组发病平均年龄显著低于EM未复发组平均年龄，两组之间有统计学差异(P<0.05)。EM复发组中合并子宫腺肌症的比例高于EM未复发组，两组之间有统计学差异(P<0.01)。同时EM复发组中出现后穹窿触痛结节、多发病灶症状的患者显著高于EM未复发组，两组之间有统计学差异(P<0.001)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

3 EM复发组与未复发组手术情况 对EM患者复发组和未复发组两组手术情况的统计分析表明，两组之间手术方式、EM部位无统计学差异(P>0.05)，统计结果提示手术方式与EM病灶部位与EM患者复发无显著相关性。EM复发组中Ⅲ+Ⅳ期的比例高于EM未复发组，两组之间有统计学差异(P<0.001)，提示EM手术分期是EM患者术后复发的危险因素，见表2。

4 术后EM复发组与未复发组术后情况 对EM患者复发组和未复发组两组术后情况的统计分析表明，两组之间术后药物治疗情况和术后妊娠情况均有统计学差异。其中复发组EM患者未用药患者比例显著高于未复发组(P<0.001)，但EM患者复发组和未复发组两组中使用GnRH、孕三烯酮两种药物治疗的百分比无统计学差异(P>0.05)。同时未复发组EM患者术后妊娠率显著高于EM复发组患者(P<0.001)，见表3。

5 术后EM复发高危因素的统计分析 对EM患者复发组与未复发组临床特征的统计分析表明，发病年龄、盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、多发病灶、手术分期、术后药物治疗情况和术后妊娠情况共8项因素与EM复发有关。对复发因素进行多因素非条件Logistic回归分析结果表明，盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期四项因素的OR值均大于1并且回归系数β大于0，提示盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期与EM患者复发为正相关，为EM患者复发的危险因素。发病年龄、术后药物治疗和术后妊娠情况的OR值均小于1并且回归系数β小于0，提示发病年龄、术后药物治疗和术后妊娠情况与EM患者复发为负相关，为EM患者复发的保护因素，见表4。

表2 EM复发组和未复发组两组患者之间手术情况的比较(%)

注：与未复发组比较，#P>0.05，*P<0.01

表3 EM复发组和未复发组两组患者之间术后情况的比较

注：与未复发组比较，*P<0.001

表4 EM复发高危因素的统计分析

讨 论

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病，为具有活性的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位，临床表现为痛经进行性加重、慢性盆腔痛、不孕等症状，严重影响妇女的健康和生活质量。据报道，EM发病率高达10%～15%，并且有逐年上升的趋势[1,2]。由于EM具有类似恶性肿瘤的种植、浸润、转移等恶性生物学行为， EM通常出现病灶累及广泛，形态多样，即使根治性手术往往也难以切净病灶，虽然目前有多种治疗手段，但EM患者术后总体复发率仍高达50%[3-5]。EM高复发是EM治疗疗效差，治愈率低的主要原因，也是亟待解决的重要问题。

本研究对363例EM患者复发的危险因素进行了统计分析，结果表明初发年龄、家族史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、多发病灶、手术分期为EM复发的危险因素，有统计学差异。多因素非条件Logistic回归分析结果提示盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期与EM患者复发为正相关，为EM患者复发的危险因素。初发年龄、术后药物治疗和术后妊娠情况与EM患者复发为负相关，为EM患者复发的保护因素。对于初发年龄较轻、EM家族史、合并子宫腺肌症、出现后穹窿触痛结节和(或)多发病灶、手术分期较晚的EM患者应加强随访，以免贻误治疗。

关于年龄与EM复发的相关性仍存在一定争议。Busacca报道，34岁以上的女性EM复发率显著降低，年龄为EM复发的保护性因素[6]。而Parazzini报道，20～30岁之间EM患者复发率为4.6%，大于30岁以上EM患者复发率为13.1%，EM复发率随着年龄增加而增加[7]。Vignali报道，多因素分析表明年龄是EM患者疼痛复发的独立影响因素，随着年龄增长，EM疼痛复发风险增加。Tandoi报道， EM复发患者中19岁以下的比例高于未复发组，可能与年轻EM患者雌激素水平较高，孕产次较低有关。回顾文献发现，关于年龄与EM复发的相关性报道不一致的原因可能为：①纳入不同研究的EM患者年龄分布特点不同，造成统计学偏倚；②很多研究中并没有对发病年龄与纳入研究时的实际年龄进行区分。本研究统计分析了363例EM患者初发年龄与EM复发的相关性，结果表明EM复发组初发平均年龄明显低于EM未复发组，两组之间有统计学差异。多因素非条件Logistic回归分析结果表明发病年龄OR值均小于1并且回归系数β小于0，提示发病年龄为EM患者复发的保护因素。

本研究中复发组EM患者未用药患者比例显著高于未复发组，提示EM患者术后的药物治疗有利于降低EM患者复发率，因此EM患者术后应用药物辅助治疗非常有必要。但对GnRH、孕三烯酮治疗的EM患者复发情况进行比较，结果表明使用GnRH、孕三烯酮两种药物治疗的复发率之间无统计学差异，提示不同药物种类治疗与EM患者复发率无相关性。

本研究中未复发组EM患者术后妊娠率显著高于EM复发组患者，提示术后妊娠是EM患者复发的保护因素，这与国内外报道一致。因此对于有生育要求的EM患者来说，术后妊娠是预防EM复发的最理想选择。但是EM的治疗药物多为抑制卵巢功能，并不能提高妊娠率，反而可能会降低受孕几率，延误EM患者继发性不孕的治疗。因此有学者提出，EM患者术后妊娠的最佳时间为术后6～12月，因此有生育要求的EM患者在术后可不进行药物治疗，而是积极促进排卵，改善黄体功能，以增加妊娠几率。

综上所述，本研究结果表明盆腔炎病史、合并子宫腺肌症、后穹窿触痛结节、手术分期为EM患者复发的危险因素。初发年龄、术后药物治疗和术后妊娠为EM患者复发的保护因素。对于EM患者复发危险因素和保护因素的探讨，有利于临床工作中对EM患者进行个体化指导治疗，促进妊娠，延缓EM复发，从而提高EM患者治疗疗效，改善EM患者生活质量。

[1] 陈 灿, 王 冰,陈 衡. 子宫内膜异位症诊断与治疗进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2014, 28(2):114-115.

[2] Paka C, Miller J, Nezhat C. Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J]. Minerva ginecologica, 2013, 65(2):105-111.

[3] Moscarini M, Milazzo GN, Assorgi C,etal. Ovarian stripping versus cystectomy: recurrence of endometriosis and pregnancy rate[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2014, 290(1):163-167.

[4] 尹 聪, 金仙玉.复发性子宫内膜异位症的研究进展[J].现代妇产科进展,2010,(19)4:308-310.

[5] Alborzi S, Ghotbi S, Parsanezhad ME,etal. Pentoxifylline therapy after laparoscopic surgery for different stages of endometriosis: A prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study[J]. J Minim Invasive Gyneco1, 2007, 14(1):54-58.

[6] Busacca M, Chiaffarino F, Candiani M,etal. Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometriosis[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, 195(2):426-432.

[7] Parazzini F, Bertulessi C, Pasini A,etal. Determinants of short term recurrence rate of endometriosis[J]. European JSournal of Obstetrics, gynecology, and Reproductive Biology,2005, 121(2):216-219.

(收稿：2015-03-24)

子宫内膜异位症 复发

R711

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.041