右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术后早期认知功能的影响和炎症反应的关系

西安交通大学第二附属医院麻醉手术科 （西安710004）

钞海莲 赵 莉 李 荣 张 慧 程晓红 雷晓鸣△

术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是麻醉手术后出现的中枢神经系统功能异常现象，主要表现为精神异常，焦虑，甚至出现记忆能力、注意力、语言理解力的下降，严重时可以导致患者生活自理能力的丧失［1］。目前公认的POCD危险因素是高龄和大范围的外科创伤［2］。有研究［3］报道，炎症反应与POCD关系密切。右美托咪啶是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，抑制交感活性，产生镇静、镇痛的作用，激活蓝斑核α2肾上腺素受体，降低伤害性神经递质对中枢神经系统的影响［4］。其在防治POCD方面的潜在作用也正被逐渐认识。但Dex对老年患者腹腔镜胆囊切除术后POCD的影响与炎症反应的关系，相关报道较少。本研究观察Dex对老年患者腹腔镜胆囊切除术后POCD和炎症细胞因子的影响，为临床应用提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料 经西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准后，术前和患者签署知情同意书，选择拟于全麻下行腹腔镜下胆囊切除术的患者60例，男性23例，女性37例，年龄65～75岁，身高155～175cm，体质量46～70kg，ASA I～Ⅲ级。排除标准：酗酒、对右美托咪啶过敏患者；既往高血压、冠心病、肺通气功能障碍以及肝肾功能严重损害患者；神经肌肉、内分泌系统、神经精神疾病史或服用神经精神类药物史者。采用随机数字表法，将患者分为对照组（C组）和右美托嘧啶组（D组）。两组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA分级以及手术时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

2 方 法

2.1 麻醉方法：所有患者术前禁食12h，禁饮4h，均不使用术前药。入室后常规监测 HR、BP、ECG、SPO2、BIS和 PETCO2。麻醉诱导：咪达唑仑0.5mg／kg，丙泊酚1～1.5mg／kg，顺式阿曲库铵0.15mg／kg，舒芬太尼0.5μg／kg；麻醉维持：采用丙泊酚4～8mg／kg·h，瑞芬太尼0.1～0.2μg／kg·min，术中根据需要间断静注顺式阿曲库铵0.05mg／kg，手术结束前10min停止输注静脉麻醉药。D组在麻醉诱导前10min用微量泵静脉泵注右美托咪啶1μg／kg，10min后泵注速度改为0.4μg／kg·h，直至手术结束前10 min停止输注；C组以相同方法静脉泵注相等容量0.9%氯化钠注射液。维持血流动力学平稳，SPO2≥98%，BIS45～55，PETCO235～45。

2.2 观察指标：常规监测 HR、BP、ECG、SPO2、BIS和PETCO2。分别于麻醉前、切皮时、手术结束时、术后1h和术后24h测定两组患者血清肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor－α，TNF－α）和白介素－6（Interleukin－6，IL－6）水平。分别于手术前1d（T0）、术后第1（T1）、第3（T2）和第7（T3）d进行简易精神状态测试（Mini－mental state examination，MMSE）评分［5］。并记录两组患者自主呼吸恢复时间（TR）、定向能力恢复时间（TO）、拔管时间（TE）以及围术期不良反应发生情况。

2.3 统计学方法：采用SPSS17.0统计学软件，计量资料用¯x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 围术期IL－6和TNF－α水平的比较 术中切皮时、手术结束时以及手术后1h，两组患者IL－6和TNF－α水平均较麻醉前明显升高（P＜0.05），D组则低于C组（P＜0.05），术后24hD组IL－6和 TNF－α水平降至麻醉前水平，而C组IL－6和TNF－α水平仍显著高于麻醉前，亦高于D组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期IL－6和TNF－α水平的比较（¯x±s，μg／L）

2 认知功能的比较 D组患者在T1和T2时MMSE评分高于C组，POCD发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T3时 MMSE评分和POCD发生率两组相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 术中不良反应及苏醒时间的比较 与C组比较，D组心动过缓、低血压和苏醒延迟的发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者不同时间点MMSE评分和POCD发生率的比较（¯x±s）

表3 两组患者术中不良反应及苏醒时间的比较

讨 论

POCD是患者全身麻醉后常见的中枢神经系统并发症，既往有文献报道65岁以上、接受非心脏手术的老年患者，术后早期认知水平明显下降，POCD的发生率高达3%～61%［6，7］。POCD导致患者精神、人格、认知能力和社交能力发生改变，严重影响患者术后生活质量，增加了家庭和社会的负担。

目前，POCD的发病机制仍不明确，导致POCD的因素众多，包括年龄、手术、麻醉药物、术后疼痛、炎症反应等。比较公认的高危因素为高龄及比较严重的外科创伤［2］。而近年来，炎症与POCD的关系越来越受到关注。TNF－α和IL－6是机体炎症应激反应中敏感的标志物和介导物［8］。

既往的研究认为单独使用外周抗胆碱能药物或者和阿片类药物联合使用均能够使患者在术后产生遗忘等作用；吸入性全麻药较静脉全麻药对POCD影响更大；术中镇静及麻醉深度过浅会引起患者术中知晓，对患者的精神心理造成很大的创伤，导致术后严重的精神心理问题。有研究发现，麻醉较深的患者POCD发生率低［9］。本研究所有患者术前均未使用抗胆碱能药物，采用全凭静脉麻醉，使用BIS进行麻醉深度监测，术中BIS数值维持在45～55，保持足够的麻醉深度。排除了以上因素的干扰。有研究［10］报道腹腔镜手术中，CO2气腹引起的高碳酸血症，可能造成患者不同程度的脑细胞代谢障碍，另外，脑组织氧合不足可能会诱发POCD。在我们的研究中，维持血流动力学平稳，术中SPO2≥98%，PETCO2在35～45，能够消除腹腔镜手术自身对患者术后早期POCD的影响。

目前有学者认为外科手术引起的炎症是POCD发生的主要因素，炎性因子与POCD的发生密切相关。Wan等［11］研究结果表明，大鼠在神经安定麻醉下行脾切除术，术后（1d和3d）发生认知功能减退，认为与神经胶质细胞激活产生促炎因子，触发了海马的炎性反应有关。而且，在海马区域发现神经胶质激活作用和炎症的生化标志。Qiao等［12］研究结果显示，DEX能降低切皮时、手术结束时、术后1h以及24h时血清缺血／再灌注损伤大鼠血浆TNF－α水平、脾脏凋亡蛋白酶3的表达水平、重症患者血清TNF－α和IL－6水平。本研究结果表明DEX能够降低患者切皮时、手术结束时、术后1h和24h血清IL－6和TNF－α水平。与Monk［13］认为DEX能够减轻手术创伤应激引起的炎症反应的研究结果一致。很多的研究结果证明Dex具有神经系统保护作用。Sato等［14］在大鼠的局灶性脑缺血模型中发现，使用Dex能明显改善大鼠脑缺血引起的脑组织损害。Ma等［15］的研究证实，Dex激活α2A肾上腺能受体，产生神经保护作用，使用相应的受体拮抗剂能逆转此作用，同时发现对α2A肾上腺能受体表达受限的转基因大鼠，Dex无神经保护作用。Maldonado等在对体外循环下行瓣膜置换术的患者的研究中发现，撤机后使用丙泊酚或者咪达唑仑进行镇静，术后认知功能障碍发生率均高达50%，而使用Dex镇静只有8%的患者发生认知功能障碍。本研究发现，麻醉诱导前预先使用DEX可以使行腹腔镜胆囊切除术的患者术后1d和3d的MMSE评分下降，POCD的发生率降低，并且术中心动过缓、低血压的发生率和苏醒时间与对照组相比无明显差异。说明DEX可以安全有效地降低术后POCD的发生。与既往研究结果一致。

综上所述，麻醉诱导前给予1μg／（kg·h）的Dex10min，术中以0.4μg／（kg·h）的速率输注可改善腹腔镜胆囊切除术的老年患者术后1d和3d的MMSE评分，降低早期POCD的发生率，其机制可能与降低血清IL－6和TNF－α水平有关。本研究由于时间的原因，样本量较少，对右美托咪啶一种用法进行观察，对其机制的研究尚不确切，需要在以后的研究中进一步完善。

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