东垣“升散法”治疗肠易激综合征验案1则

胡博 王亚娟 张保春

1 典型病案

患者，女，34岁。2014年6月21日就诊，主诉:反复腹痛伴水样便2年。现病史:患者近两年反复出现腹部疼痛，伴见水样便，日均2～3行，无粘液、脓血便。便后腹痛减轻，每因寒凉，情绪等刺激后加重。平素性情急躁，情绪低落，自觉倦怠，乏力，时有头晕，纳可，眠欠安，因长期腹泻略显焦虑。辅助检查:电子结肠镜，便常规均未见明显异常。于中日友好医院诊断为肠易激综合征，曾尝试多种中、西药治疗疗效不佳，近日因进食生冷出现腹痛、腹泻加重，遂来就诊。刻下见:腹痛、腹泻发无定时，腹中肠鸣，不敢进食寒凉，遇外界刺激，情绪波动时加重。凌晨时反酸，烧心，口中粘腻，痰涎较多，舌淡胖，有齿痕，苔白腻，脉沉细无力、尺脉弱。诊断:肠易激综合征(腹泻型)。中医诊断:肠癖，证属肝郁胆虚，脾虚胃热。法当疏肝健脾，和胃利胆。处方:予柴胡8 g、升麻 4 g、白芍 15 g、防风 6 g、陈皮 10 g、炒白术 15 g、炒山药10 g、炒扁豆 10 g、当归 12 g、生黄芪 30 g、炒苍术 10 g、厚朴10 g、法半夏 9 g、茯苓15 g、香附10 g、炒枳壳10 g、炒薏苡仁30 g、黄连 8 g、吴茱萸 3 g、煅瓦楞子先煎20 g、炙甘草10 g。姜三片，枣五枚自备。7剂，水煎服，每天1剂，分两次服。因患者顾忌黄连药性寒凉，要求先服4剂量。

2014年6月25日复诊，患者未诉因寒凉加重腹泻，诉反酸减轻，偶有烧心，腹中肠鸣，时有胀痛。前方基础上白芍增至20 g;加苏梗10 g、桔梗10 g、炙延胡索10 g，继服7剂，服法同前。

2014年7月2日三诊，患者诉腹痛，反酸、烧心未作，大便日1～2行，偶可见成形条便，自觉心情畅快。前方去黄连、吴茱萸、煅瓦楞子、苏梗、炙延胡索、升麻。继予7剂。

2014年7月9日四诊，患者诉服药一周未觉脘腹不适，软条便，日一行，询问是否需继服药物。嘱患者停药，避食刺激性食物，调畅情志，不适随诊。

2 分析与讨论

2.1 理论研究

肠易激综合征是临床常见的消化系统疾病，是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状改变为临床症状，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。本病多与外界刺激密切相关，临床以腹泻型多见。现代医学对该病的病因及发病机制尚未明确，治疗时多采用对症治疗的方法，主要药物包括解痉剂、导泻剂和止泻剂、调节肠道菌群药物、抗焦虑及抗抑郁药物［1］。

传统中医学根据其腹泻的症状多归为久泄、郁病、肠癖等范畴。其病机以肝旺脾虚、肠道水液气化功能失调最为多见。肾阳不足，湿阻中焦，瘀血阻络亦可导致本病的发生。病位虽在胃肠，但与情志密切相关。历代医家治疗时多从调理肝的疏泄及脾胃运化的功能着手，《医方考》中曾有论述:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，肝实脾虚故令痛泻”，故有名“痛泻”者。又如《血证论》曰:“性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”系统阐述了肝和脾的生理功能失调在本病的发生发展过程中的病机病理。

李东垣的脾胃论为脾胃学说的经典著作，书中记载的调肝胆、和脾胃治泄的方法至今为临床广泛应用。在李东垣治疗脾胃病的用药体系中升散药物的使用颇具特色，此类药物源于金代张元素《医学启源》，张氏根据药物气味、阴阳升降之性，将其归为“风升生”一类，东垣将此类药物明确为“风药”［2］。此类药物多有“升、散、动、窜”的特点，历代医家总结认为“风药”擅于开郁散结，升阳举陷，引经报使，调理气机，行气燥湿，有宣导诸药的功效［3］。随着中医学的不断发展及现代药理学研究的深入，发现风药擅于调肝，不仅限于疏肝。通过药物配伍可以起到柔、养、补、泻、平、散肝之功效，对调整肝的疏泄功能功效显著［4］。

东垣注重调整脏腑气机升降，认为脾胃之气升发，元气方能充沛，阴火才能潜降，阴阳合而气机畅，风药的运用恰为此生。著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》剔除重复方剂共载方324首，风药使用以升麻、柴胡、羌活、防风最为常用［5］。李东垣认为“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之;胆气不升，则飧泄、肠癖不一而起”，故频率最高的风药为柴胡、升麻、防风。柴胡一药为足少阳胆经、足厥阴肝经的引经药，功效疏肝解郁，升举阳气。升麻为足阳明胃经、足太阴脾引经药，发表透疹，升阳举陷。防风性甘，微温，归膀胱经，兼入脾、肝经，内外风兼可治之，外可入太阳经疏散风邪，内入脾胃经除湿理气。故东垣有“若补脾胃，非此引用不能行”一说。三者的高频使用恰恰体现了脾胃病中肝胆气机对脾胃升降的调节作用，故在其相关著作中，但凡脾胃功能失调之方剂多配以上述风药，取其辛散、托举、引经、升阳、燥湿之效。

2.2 辨证、处方思路

历代医家在谈论泄泻时皆有肝脾不和的认识，但在土虚木乘还是木旺克土的问题上观点不一。就本案而论，患者腹泻症状与情志关系密切，腹痛、肠鸣之象均可归为肝胆情志不遂，气机郁滞胃肠。倦怠，乏力，头晕，便溏，舌胖，齿痕为脾虚湿阻之象。该患者情志波动在前，腹泻症状在后，故以肝郁为主，脾虚为辅。治疗时疏理肝胆气机在先，调理脾胃功能在后，在初诊时以补中益气汤进行加减，方中用风药(柴胡、升麻、防风)作用有四:一为增强疏利肝胆之效，宣达郁滞之肝胆之气;二为升提不足之脾阳、脾气;三者作为经络引经药使用，分经而治，使得药达病所;四者取其辛散燥湿之意，燥脾土，理气机。余药以黄连、吴茱萸、煅瓦楞子抑肝和胃，针对反酸，烧心之症;黄芪、山药、扁豆、薏苡仁合用健脾燥湿，使得气血生化有源，与风药合用起益气托举之功。

二诊据患者症状变化，随证加减，据脘腹胀痛，肠鸣之象。仍视为气机郁滞之象，不通则通。予苏梗，延胡索，增加白芍用量，起行气宽中，缓急止痛之效。此时治疗关键仍为调理肝胆气机为主，但逐渐向调理脾胃气机侧重，注意恢复脾胃自身生理功能，方中风药突显升散，分经而治之效，使得药达病所。此时风药使用需注意剂量，因其具升散之效，性多辛温，量大恐耗散气血津液。故三诊气机郁滞之象不显时，去延胡索、苏梗、升麻，留防风。念其与健脾之品相配既能稳固中焦脾土，又能御风平肝。诸般加减皆旨在升散肝脾之清气，脾胃之清阳，疏理脏腑之气机。

3 结语

随着现代生活节奏的变化，情志因素在疾病的发生、发展过程中占有越来越大的比重。临证所见久泄的患者中气虚、气郁者日渐增多，且多为虚实夹杂之证。究其原因多为肝脾功能失调，情志不遂所致之肝郁与嗜卧少动之脾虚并见。东垣所谓的“风生类”药物恰是通过调节肝胆郁滞之气机带动脾胃之轻阳上升，且据风能胜湿之理，使得药达病所，于病机暗合，故能屡获佳效。因此，在东垣升散理论指导下使用风药治疗肝胆、脾胃功能的方法值得继续研究、拓展。

［1］ 李丹丹．肠易激综合征治疗概况［J］．山西中医，2010，26(9):58-60．

［2］ 彭建．风药应用探析［J］．中国医药导报，2008，5(33):60-61．

［3］ 刘洪岩，孟完亮．《脾胃论》风药应用探析［J］．山东中医杂志，2007，26(6):369-37．

［4］ 孙飞，周海虹．风药调肝探讨［J］．中医杂志，2014，55(5):446-448．

［5］ 张俐敏，陈文莉．李东垣善用升散药探讨［J］．中医文献杂志，2003，21(3):28-29．