急性胰腺炎致乳糜腹1例

刘金彩 何 瑜 刘继学 冯阳阳 龚静国 胡大智 梁波波

(河南省洛阳二〇二医院 471003)

1 临床资料

患者刘某，男，70岁，农民，因“右上腹痛4小时”入院，患者4小时前进高脂食物后，出现上腹部疼痛，为持续性胀痛，无明显放散疼，恶心、呕吐一次，为胃内容物，吐后腹痛不缓解，在门诊彩超检查后以“结石性胆囊炎急性发作”收入院。入院时体格检查:T36.3℃，P70次/分，R 16次/分，Bp 140/90 mmHg，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中，心肺查体未见明显阳性体征，腹部稍膨隆，未见胃肠型，无蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:血常规 WBC 16.6 ×109/L，LYM%:11.7% ，NEUT%:83.01%，RBC 4.2 ×1012/L ，Hb 130 g/L，PLT 198×109/L，血淀粉酶 625u/L，尿淀粉酶1483u/L。上腹部彩超(1)餐后胆囊大小约9.8cm x4cm，胆囊体积增大，壁厚约0.4cm，壁毛糙;(2)胆总管上段增宽;(3)胆囊内异常回声，考虑深积物?泥沙样结石?入院后给予禁饮食，抗感染，生长抑素持续静脉点滴，奥美拉唑20mg每天，并抽血化验，肝、肾功能，血糖，胸片，心电图，上腹部CT等检查。病人经上述治疗11小时后自诉腹痛稍减轻，但出现右下腹疼痛，查体时上腹部及右下腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，再次复查彩超检查提示胆囊体积增大，周边有渗出，胆囊周边有积液。CT报告(1)胆囊结石并急性胆囊炎;(2)胰腺体积增大，周围见低密度影环绕，考虑胰腺炎;(3)腹腔有少量积液。经腹腔穿刺出乳白色液体，经科室讨论诊断为(1)结石性胆囊炎急性发作;(2)急性胰腺炎;(3)乳糜腹，原因待查。决定行剖腹探查术。术中见胆囊张力高，无穿孔无坏死，胆总管不宽，腹腔有乳糜样腹水约300ml，小肠及肠系膜充血水肿，部分呈花斑样改变，可见肠系膜淋巴管呈白线样变，打开网膜囊，见胰腺充血水肿体积增大，无明显坏死灶，后腹膜充血水肿，乳糜液从淋巴管漏出。术中诊断符合上述诊断，并行胆囊切除，胰腺被膜切开减压，胰床引流，盆腔及双侧髂窝置引流管。术后给予抗感染，抑制胰腺分泌(善宁0.1mg，每天三次皮下注射，洛赛克针20mg每天两次静推)同时对症治疗。术后十天病人未诉不适，复查肝肾功能，电解质，血糖，血、尿淀粉酶，脂肪酶均正常。但病人切口出现液化，给予换药。此后病人进低脂饮食，未再出现腹痛腹胀，复查CT提示胰腺体积较前明显减小，水肿减轻，痊愈出院。

2 讨论

本病为继发性乳糜腹。继发性淋巴管疾病均可导致乳糜腹水，常见原因为(1)损伤性因素:由于各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干的损伤，或使乳糜囊肿破裂。(2)阻塞性因素:某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。(3)炎症性因素:某种炎症可使淋巴结充血、淋巴管壁水肿，致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗漏入腹腔。

临床上诊断乳糜腹水多依靠行腹腔穿刺，腹水常规送检，可见腹水呈乳白色外观，比重 1.012 ～1.018，pH 7.4，白细胞以淋巴细胞为主;镜下可见许多脂肪球，苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验阳性;蛋白含量高于血浆的一半(且＞30g/L)和/或存在脂肪微粒;脂肪含量＞20g/L，甘油三酯＞2g/L(且应大于血浆含量);脂蛋白电泳可见乳糜微粒带;细菌培养均为阴性。目前，放射性核素淋巴管显像为首选辅助检查，借助γ相机可获得清晰的淋巴管行经图像，了解淋巴管通畅情况。另外行淋巴结核素显像，可清晰显示各组淋巴结。另外也可提示淋巴瘘的部位。因此，放射性核素显像可发现淋巴结和管腔有无病变。另外可选的辅助检查方法还有X线淋巴管造影术，腹部CT扫描，腹部B超及全消化道造影，腹腔镜。本例患者，因高脂餐后出现急性胰腺炎，造成腹腔腹膜后水肿，致淋巴回流受阻，引起乳糜腹。手术减压减轻了胰腺周围的张力，加之抗感染对症治疗后胰腺水肿减轻，且引流通畅，病人逐渐症状减轻，乳糜漏减少，并逐渐痊愈。