快速反应成功救治产后大出血患者1例

马玉卓 代晓霞

(陕西省西安交通大学医学院 710063)

1 临床资料

患者女，19岁，因“阴道分娩后6小时，阴道出血达4小时余”入院，6小时前在当地医院胎头吸引助娩一男婴，重度窒息，经抢救30分钟后无效宣布死亡。后见产妇阴道流血量增多，约2000～3000ML，血压下降，生命垂危，患者及家属急求转上级医院。入院诊断:产后出血、失血性休克、全身弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭(循环、呼吸、肝脏、肾脏);紧急行行气管插管术，深静脉穿刺建立静脉通路，呼吸机辅助呼吸等抢救措施;紧急行子宫切除术。

2 护理

2.1 抢救护理(1)院内急救准备:接到患者由外院转来的电话，科室快速反应，由科室主任指挥，医护人员参与，迅速启动科室紧急救治预案。在初步了解患者情况，预计到达的时间，所需要的支持设备或需要进行的治疗后。医生护士迅速组成救治梯队，床单元、各种监测设备及各项检查准备迅速组织到位。转运呼吸机、抢救柜处备用状态。(2)科间配合:转入病区后，患者生命垂危。为严重失血性休克状态。ICU在科室主任指导下，全体医护人员紧密配合，争分夺秒进行复苏抢救，行气管插管术，深静脉穿刺建立静脉通路，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，维持患者的呼吸、循环功能。值班护士们密切配合医生工作，科室护士长负责指挥协调，合理安排抢救梯队。安排护士分别负责抢救柜及时准确给药，协助医生准备用物及准确完成抢救记录等。患者阴道大量血液涌出。由妇产科医生积极干预处理，按摩子宫，手法压迫止血。为术前准备争取时间。血液科医生分析化验结果，积极备血、血小板及血液制品。尽早纠正患者失血状态。出血情况观察:由于患者已经出现DIC，全身皮肤青紫肿胀，鼻孔、口腔、阴道大量血液流出，护理观察重点是胃肠减压颜色、性状。必要时化验隐血，判断是否有胃肠道出血危险。填塞鼻腔止血。口腔护理过程中严密观察口腔黏膜及牙龈有无出血变化。保持口腔清洁，口唇湿润。术后观察阴道出血的量，判断填塞纱布块是否脱出等情况。基础护理:由于患者系生产术后，身体被大便、血液等污物污染，为了方便医生操作置管，主管护士第一时间迅速清理患者身体，处理污物。同时保持床单位清洁，增进患者的舒适。使患者面部清洁、头发整洁等。

2.2 CRRT护理 血管管路护理:保证血管通路通畅在血液透析中非常重要。患者选CVVHDF(持续性静－静脉血液透析滤过)治疗模式。首先透析前按照规范的操作方法，正确连接管路，保证各连接接口衔接紧密。判断导管是否通畅。透析中管道护理重点是防止感染，在操作过程中严格无菌操作，发现有渗血、渗液、脓性分泌物等情况及时汇报，并做微生物培养。透析后导管充分抗凝封管。血透过程中监测:体外循环建立后，应立即监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。每60分钟监测记录一次。注意穿刺部位有无渗血，管道有无脱出，并准确记录。治疗过程中，注意观察血路及各压力参数情况，随时处理各类报警，并详细记录。根据压力变化趋势和血路情况判断管路有无凝血，及时对抗凝方案调整，保证血泵运转。下机回血:调整回血流量至80～100ml/min，关闭血泵。夹闭深静脉留置导管动脉端，将动脉导管与生理盐水连接，打开血泵用生理盐水回血。用肝素盐水抗凝深静脉封管后，妥善固定。同时严密观察患者生命体征，记录下机时间，做好用物处理和机子维护。

2.3 生命体征监护(有创动脉血压监测为重点) 由于患者处于休克状态，血液循环不稳定，术后选择右侧桡动脉有创动脉压置管监测。以提供连续、可靠、准确的血压监测数据。妥善固定导管，防止脱落出血，尤其当患者躁动时，严防自行拔除。为保证测量过程的动态精确性，选择换能器测压，正确连接后，测压前调试监护仪零点。妥善固定套管针、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。应使三通保持在正确的位置，以保持管道通畅。其次是留取血标本、测压和冲洗管道等操作时，应严格遵守无菌原则，防止引起感染。严防动脉内血栓形成即要加强监测，密切观察右手皮肤的颜色与温度。同时防止穿刺针及测压管脱落。人工气道管理。患者经气管插管呼吸机辅助呼吸，依据定时血气结果，随时调整呼吸机模式、参数。护理重点为(1)气管插管固定位置观察，每日测量距门齿刻度。(2)严格按照无菌操作原则，每日口腔护理，观察口腔黏膜变化并及时吸痰，保持呼吸道通畅(3)加强人工气道的温、湿化管理，保持吸入的气体温度在34度～36度之间。遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，利于痰液排出。

2.4 高热护理 术后患者出现体温不升，寒战。给予加被保暖，适当提高血滤血液温度等护理措施。术后第一天患者出现高热不退，给予松解被角，调节室温散热。采取额头敷兵兵贴、用温水毛巾反复擦拭前额、颈部、腋窝、肘窝、腹股沟等体表大血管处以降温。同时严密监测体温变化。保持口腔清洁，每日完成口腔护理。由两人配合，一人负责气管插管位置的固定，另一人对口腔进行护理，同时加强对口腔溃烂、血痂处进行清理。为口唇和口腔黏膜涂抹碘甘油，保持湿润，以防细菌滋生。病人在退热过程中，往往大量出汗，及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉。

2.5 心理护理 在经历过生死的考验后，患者恢复意识，对于陌生的环境、身上大量的管道，尤其是气管插管使患者沟通交流不便。多表现为紧张、恐慌和烦躁。这些负面情绪对疾病的恢复极为不利。同时患者担心孩子的安危，表现为焦虑不安。引起心率加快，烦躁不安，呼吸急促。主管护士利用与患者沟通交流的每一次机会，选择性讲解她的病因及抢救经过。目前治疗情况等，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合好医护人员做好治疗。在患者面临较长时间的恢复阶断，此期患者角色转换，与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望早日康复，脱离医院环境，尤其在某些生理功能丧失或低下，生活不能自理时，往往表现为焦躁、易怒、情绪低落等，难于配合护理工作，此期要求护理人员有较强的责任心，服务态度好，并着重加强生活护理，建立良好的治疗环境。每一位服务的护理人员应热情、周到。保持谦和的笑脸。维持住病人良好的心境，缩短治疗过程，促进病人早日康复。

3 体会

接诊护士必须具备良好的心理素质，能临危不惧，遇到紧急抢救时，能够迅速做出反应。积极配合医生工作，服从指挥。在急救过程中，娴熟的操作技术和过硬的基本功，对抢救的成功起举足轻重的作用，抢救中分秒必争，动作娴熟，态度严肃认真。积极主动配合医生实施抢救措施。严密观察病情，果断处理并详细做好记录。日常工作中加强基本功训练，掌握各种精密仪器的使用和管理。监护参数的分析及其临床意义。尤其是ICU的护士应该是各个方面都较为优秀的，能够熟练掌握医学护理知识和护理有关的社会学、心理学、营养学和管理学等知识。在患者治疗过程中，由于患者病情不稳定，变化快，各类治疗非常多，作为主管护士应该严格准确的执行医嘱。在输血过程中严格三查八对。对治疗的各种药物准确核对、浓度和计量。尤其在输注血管活性药物时，严密监测生命体征变化。准确调整。预防并发症发生的重要性，(1)由于病情危重患者身上有各类管道如经口气管插管、血滤管及深静脉置管等，妥善固定各类管道及防止因患者躁动拔管、或者翻身时意外脱管。就非常重要。要求护士认真仔细观察和护理。(2)下肢深静脉血栓预防，在患者病情稳定后，由于其长期卧床，有血栓形成的危险。执行每日两次下肢静脉泵治疗。(3)预防泌尿系感染保持床单元清洁干燥，每日两次尿道口及会阴部护理。防止逆行感染。待患者尿量恢复正常后，选择定时夹闭尿管，锻炼膀胱括约肌，锻炼患者排尿功能。(4预防口腔真菌感染由于患者严重失血后，机体免疫力下降，同时使用各类抗生素，极易引起菌群失调。认真仔细做好口腔清洁非常必要。同时仔细观察口腔黏膜变化，提供治疗信息。