带感觉支指背动脉逆行岛状皮瓣修复手指指腹缺损

2015-03-22赵金铭周宜文田红军

当代临床医刊 2015年4期

赵金铭周宜文田红军

(黑龙江省双鸭山市人民医院 155100)

手指末节损伤导致指腹缺损在手外科中很常见，常伴有骨质、肌腱等组织外露需要皮瓣修复。一般采用腹部带蒂、交臂皮瓣、临指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、游离皮瓣等修复方法。2007年10月～2014年3月我们采用带3感6觉支指背动脉逆行岛状皮瓣修复手指指腹缺损29例指，取得满意的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共29例，男23例，女6例;年龄22～53岁，平均37.2岁。损伤原因:机器压伤18例，电锯伤11例。皮肤缺损为远指间关节以远范围1.1cm.×1.6cm.～2.1cm×3.0cm。采用带感觉支指背动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节指腹创面。皮瓣切取范围1.3cm.×1.8cm.～2.3cm ×3.2cm。

1.2 手术方法臂丛麻醉下手术。在上臂用气压止血带。清创后设定皮瓣大小。皮瓣面积大于创面1～2 mm。按预先划线笔画好的皮瓣两侧及近端，自近至远切开皮肤、皮下组织，从伸指肌腱浅筋膜浅层将皮瓣掀起，在近节指背近端1/3处寻找指固有神经背侧支游离至指神经干处切断并标记。然后作远端蒂部切口，先将真皮与皮下组织分离，然后将皮下组织与伸肌腱浅筋膜浅层分离，形成一个宽度大于0.5 cm的筋膜蒂，蒂部可携带一窄条皮肤设计成泪滴形状。皮瓣形成后松止血带，确认皮瓣血运良好后才可转位覆盖创面。供区作全厚皮片游离植皮，携带窄蒂的皮瓣蒂部行直接缝合，术中要注意皮肤缝合张力不要过大，如出现张长力时可拆开缝合线，反复缝合直到皮瓣血运良好为止。

2 结果

术后29例36指皮瓣全部存活，9例手指术后出现静脉危象，经及时拆线减轻张力及换药后伤口愈合。29例36指获8个月～4年随访，平均随访时间17.2月;两点辨别觉5～92mm，平均7mm。手指皮瓣外形平整饱满，无明显色素沉着，手指各伤口无瘢痕挛缩及畸形，手指活动正常。

3 手术要点

皮瓣蒂部旋转点理论上可以设计在手指PIP关节以近背外侧缘上任一点，皮瓣轴线以手指背外侧缘与相应掌背动脉走行方向为轴线。术中不刻意显露指背动脉，蒂宽要大于0.5mm，蒂部设计成泪滴状，旋转后经明道转移。因术中皮瓣回缩及术后肿胀，蒂部长度应比旋转点至创面距离长2～3mm，设计皮瓣大于创面1～2mm。保证无张力缝合防止静脉危象。本组7例9指术后出现张力性血泡，皮瓣颜色呈暗紫色，静脉出现危象。经及时伤口拆线引流，皮瓣最终成活。有学者认为为防止静脉危象术中可寻找合适的静脉与皮瓣静脉吻合。本组36例皮瓣均未进行指背浅静脉修复，并获得成功，我们认为吻合指背浅静脉没有必要。找到指神经背侧支逆行游离至神经主干切取，尽量预留足够长度神经，避免张力下吻合。神经精确吻合，有利于指腹精细感觉恢复。术中切取皮瓣后如若观察无血运，可能是血管蒂部被过度牵拉致血管痉挛。肌注罂粟碱30mg，并用温生理盐水热敷患指后一般血运可好转。

手指指腹缺损修复的方法很多，各有其适应症和优缺点。腹部皮瓣、交臂皮瓣具有手术简单，成活率高的优点，但患者要忍受较长时间的手指被动固定体位且需要二次断蒂手术，腹部皮瓣修复后的皮瓣往往臃肿感觉差。临指皮瓣也上述也是一样，不过要临指固定对功能也受到一定的影响。指动脉岛状皮瓣必须牺牲一条主要动脉，甚至需要切去一条指固有神经重建感觉功能。游离足拇趾腓侧皮瓣外形及功能效果好，但该皮瓣对解剖及小血管吻合技术有很高的要求，还要选择二种麻醉或全麻手术有一定风险，费用较高。吻合指背神经的指背动脉岛状皮瓣，患指可恢复满意的感觉功能，手术在同一麻醉及手术野进行。手术操作简单，解剖表浅，无需吻合血管，创伤小患者容易接受，适合于在基层开展。缺点是供区需游离植皮，影响外观，切去指背神经后指背皮肤感觉部分受损。手指近中节有挤压挫伤或皮肤缺损较大的为禁忌。