慢性鼻～鼻窦炎围手术期的治疗

苏 丹

(云南省个旧市人民医院耳鼻喉科 661000)

鼻窦炎是常见的急慢性炎症性疾病，典型症状是鼻塞、流鼻涕、面部和(或)前额胀痛、嗅觉功能减退或丧失等。手术治疗是首选。大部分慢性鼻-鼻窦炎患者经鼻内镜微创手术联合药物治疗能够获得有效的缓解，但是远期疗效难以保证。据报道［1］，术后1年内，4%的患者需再次手术，术后3年内，10%的患者需再次手术，而术后5年内再次手术的有15%。鼻内镜微创手术围术期的治疗影响着术后预后，临床上对手术适应证、手术时机和围手术期处理等值得进一步探讨。

1 治疗原则

根据欧洲鼻～鼻窦炎、鼻息肉诊疗指南2007，慢性鼻-鼻窦炎的治疗原则为(1)糖皮质激素类药物主要为局部持续性应用;(2)根据病原微生物培养结果选择合适的抗菌药物;(3)如果患者的变应性因素被确诊，及时停止糖皮质激素的全身用药，采用抗组胺药物全身用药;(4)黏液促排剂和中成药在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的疗效难以确定，应对患者进行深入的临床观察再确定用药;(5)对鼻腔黏膜进行局部冲洗，可缓解患者的不适症状。

2 术前治疗

手术前的1～2周，是对患者进行术前的准备阶段，主要采取药物治疗患者，使其适合手术适应症。一方面，慢性鼻-鼻窦炎导致鼻黏膜血管增生、扩张和血管的脆性增强，因此鼻内镜微创手术经常出现血量多、黏膜水肿等情况，继而导致手术野模糊。这样影响着医生操作的精细度，清除病灶不彻底，术后并发症的发生的几率增大。另一方面，黏膜炎性水肿使骨质间与黏膜连接变得疏松，黏膜易被膜钳或吸切器撕脱。

术前采用的药物包括常规抗菌药物和糖皮质激素类药物，一般在手术前10d，在局部使用类固醇激素(丙酸氟替卡松等)喷鼻的基础上口服大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素等。在手术前5d，额外使用强的松，清晨顿服30mg直至手术当天。如果手术前期的准备时间比较短，可在手术前48 h，肌肉注射注射地塞米松10mg，静脉滴注抗生素。类固醇激素可有效抑制及预防多种炎性细胞，如嗜酸性粒细胞在炎症局部的浸润、增生和活化等。

3 手术治疗

鼻内镜手术治疗的麻醉可以采用全身麻醉或局部麻醉，全身麻醉，血管平滑肌松弛，术中出血量多，因此会影响手术视野，但是镇痛效果好。局部麻醉出血量较少，对手术视野影响小，而且有利于术后恢复，但是因手术过程中会触及筛窦顶、眼眶等引起“警告信疼痛”。两种麻醉方式各有利弊，因根据患者的病情和意愿选择麻醉方式。上颌窦附近神经比较密集，手术时应当注意，蝶腭神经阻滞麻醉效果会比较好。当患者出现紧张、疼痛感，肌内注射哌替啶50～100mg，或者联合注射非那根25mg以获得良好的镇痛效果［2］。

4 术后治疗

术后对病变比较轻的患者，不填塞鼻腔，用生理盐水清晰鼻腔即可。对于那些创面较大的患者，就要填充鼻腔。一般情况下不建议单独采用凡士林纱条填塞，因部分患者的鼻黏膜对凡士林过敏，可能导致水肿难以消退。近年有一种新型填塞材料被广泛应用，藻酸钙可塑性高、容易放置和抽取，还具有促进止血的作用，尤其适合蝶窦筛、额窦等手术创面的止血。另外，术后不应进行频繁的外科处理，在引流不受影响的情况下减少局部外科处理的次数，促使鼻腔黏膜充分愈合。术后24～48 h抽出填塞物，抽出后2～3d内不必处理鼻腔。取出填塞物后3d，再处理术腔。采用2.8%的高渗盐水冲洗鼻腔，2次/d，有利于清除分泌物和痂皮，促进创面愈合。患者出院2周后要求进行复诊检查。

一周开始局部使用糖皮质激素类药物，可以减少激素类药物对创面愈合的影响;延长抗菌药物的使用时间1～2周，减少术后感染的机会。糖皮质激素类药物采用口服0.5mg/(kg·d)泼尼松或泼尼松龙，清晨空腹服用，使用时间1～2周，全身用药一般不可超过2周。在用药过程中应留意糖皮质激素类药物可能导致的不良反应。临床研究结果指出，局部应用糖皮质激素类药物可一定程度缓解鼻息肉和鼻窦炎的不适症状，对预防鼻息肉术后息肉再发有效。2周过后，可以局部使用糖皮质激素类药物或用半量或更小剂量的糖皮质激素类药物，用药时间为12周。抗菌药物以十四元环的大环内酯类抗菌药物为首选，十四元环的大环内酯具有抗炎、免疫调节作用，而且半衰期适中和生物利用度较高，但是鼻腔及鼻窦不宜局部使用抗菌药物。

5 小结

鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果已被证实，手术过程主要注意以下细节，鼻腔、鼻窦的解剖结构复杂，个体差异大，因此手术难度也有差异。部分患者手术中出血少，手术视野清晰，继而手术比较容易。但是术中出血多，鼻腔-鼻窦解剖结构紊乱，不仅手术难以进行，而且容易出现并发症。往鼻腔放入麻醉-收缩棉片时和取出时都不要见红。手持枪状镊夹，应将棉片轻轻放入鼻腔，待鼻黏膜收缩，鼻腔出现空隙时将棉片逐步放入。只要手术方法、手术技术得当，手术有效率应当在90%以上。

［1］MCMAINS K C，KOUNTAKIS S E.Revision functional endoscopic sinus surgery:Objective and subjective surgical outcomes［J］.Am J Rhinol，2005，19(2):344-347.

［2］郑春泉.慢性鼻-鼻窦炎的有关问题［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，05(6):273-276.