早期前后联合入路切开复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床疗效观察

(榆林 719000) 叶文义 叶武智 高长城

陕西省榆林市中医医院北方医院骨三科

早期前后联合入路切开复位内固定治疗Tile C型骨盆骨折的临床疗效观察

(榆林 719000) 叶文义 叶武智 高长城

陕西省榆林市中医医院北方医院骨三科

目的：观察早期前后联合入路切开复位内固定术治疗Tile C型骨盆骨折的临床效果。方法：从2009年11月至2014年10月，选取78例Tile C型骨盆骨折患者。参照Tile分型标准将78例患者分为：C1型40例，C2型26例，C3型12例。从患者受伤截止入院时间在 30min到3 d之间。入院随即以清创术结合骨盆外固定架固定术对患者创面和骨盆部进行处理；约1周后再行前后联合入路切开复位内固定术，以重建钢板开展前路固定，骶髂关节空心拉力螺钉对于后路进行固定。结果：采用Matta标准进行评价，解剖复位(骨折移位小于1 mm)共59例，占总数75.64%(59/78)；满意复位(移位范围在2～3 mm之间)共15例，占总数19.23%(15/78)，不满意复位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/78)。结论：临床应用早期前后联合入路切开复位内固定对于Tile C型骨盆骨折，可有效维持骨盆结构稳定与促进复位，临床效果明确，值得进一步临床推广。

Tile C型骨盆骨折，占全身骨折 4.21%[1]。以其骨盆部构造的特殊，易伤及多脏器，给患者带来较大的痛苦。至今手术治疗在临床中占主要方式，包括两种手术方法，分别是前环外固定支架外固定及切开复位内固定[2]。2004年11月至2014年10月，我院统计78例Tile C型骨盆骨折以切开复位内固定术式进行手术，报道如下。

资料与方法

1 一般资料 78例中男53例,女25例，年龄16～68岁，平均年龄33.28±1.05岁。 致伤原因包括车祸伤46例,坠落伤29例,重物压伤3例;参照Tile分型标准可分为:C1型43例,C1型25例,C3型10例。78例患者中伴有颅脑受损2例，腹腔脏器受损1例,四肢骨折21例。术后骨折复位质量以X线以及CT检查摄片随访。

2 方 法

2．1 检查与诊断：观察期间摄患髋正位、Judet体位检查髋骨，拍摄闭孔斜位X线片，还可进行CT检查三维重建。

2．2 手术治疗

2．2．1 固定及复位器材：固定钢板(根据具体部位选择采用直形或弧形钢板)、骶骨棒以及螺丝钉等。

2．2．2 复位固定方法：患者入院后进行输血、抗休克。入院后2h内，给以清创探查、骨盆骨折外固定术。联合会诊手术处置合并损伤，结合病情行剖腹探查、阴道修补、结肠造瘘等；对于大血管活动性出血给以填塞止血。为防止组织水肿后尿管插入困难的情况发生，自患者入院后立即插入导尿管，以避免不良情况发生。清创后均采用 VSD-B 型敷料(山东创康生物科技有限公司)覆盖并密封创面，给以持续的负压引流。

病情稳定后行前后联合入路切开复位内固定术。患者全麻，仰卧位， Stoppa 或者髂腹股沟入路，选择合适的固定钢板固定骨盆前环耻骨联合及耻骨支骨折处；合并并复位髂骨翼骨折。然后改变体位，后路采取“中心性固定”[3]，应用骶髂关节空心拉力螺钉技术。其中48例患者采取健侧卧位进行单侧后路方法进行固定，30 例患者采取俯卧位进行双侧后路方法进行固定。切口从髂后上棘至髂后下棘，可适当向髂嵴方向延伸，使骶髂关节暴露，及对应髂骨外板。辅助克氏针钻入髂嵴后，可以对骶髂关节垂直及旋转移位进行牵引复位，51 例患者应用 2 枚空心拉力螺钉固定骶髂关节，17 例患者应用3枚空心拉力螺钉进行固定。 运用X 线透视骨盆正位、入口位以及出口位进行扫描明确骨钉固定位置是否正确。

2．2．3 术后处理：根据患者术后状况的差异，进行24h～48h不等的负压引流，给以气压泵，以预防下肢深静脉以及肺栓塞的形成。5～7d之后患者可尝试恢复坐位，并进行关节以及静力性肌收缩功能的康复训练。

结 果

对于骨折复位的X线评估结果，参照Matta评价标准[4]：解剖复位(骨折移位小于1 mm)共59例，占总数75.64%(59/78)；满意复位(移位范围在2～3 mm之间)共15例，占总数19.23%(15/78)，不满意复位(移位大于3 mm)有4例，共5.13%(4/38)。满意率=解剖复位率+满意复位率，详见附表。

附表 78例患者参照Matta评价标准评估情况

在6个月的随访期内，发生并发症包括：1例患者出现坐骨神经不全性牵伸损伤，经治疗后康复。2例患者出现深部感染，对感染部伤口进行引流处理同时加用抗生素，并给以输血后得到治愈。

讨 论

传统途径上，Tile C 型骨盆骨折一般采取非手术治疗，结果常出现许多并发症，包括骨盆畸形、下肢不等长、骨折部骨关节炎等，因此重建骨盆稳定性为大多数临床医生所共同努力的方向[5]，一般如果条件允许建议进行手术治疗。骨盆骨折手术能够整复受损骨盆，尽早促进患者进行早期功能的恢复锻炼[6]。Tile C 型骨盆骨折高发致死因素常见于失血性休克以及败血症[7]，骨盆外固定架对于此类患者常见的血流动力学不稳定，能够可以有效阻止不稳定骨盆骨折出血。78例患者严格实施清创，未出现死亡病例。会阴部彻底清创后，行封闭式负压引流技术治疗是治疗最佳手段。其原因是封闭式负压引流技术使坏死组织毒素吸收减少，与肛周、尿道等会阴部创面得到较好的隔离，避免了二次污染的发生以利于创面进一步愈合。

临床选择治疗Tile C 型骨盆骨折的术式时，单纯应用外固定架对于骨折部位的固定难以达到解剖复位的预期效果，对于骨折部位的内固定又常常诱发深部感染。一旦因对术式的选择不当致使错失最佳进行手术的时间，会导致患者可能出现永久性骨盆畸形或者骨盆不稳，会明显增加患者致残率。一些研究者认为，一旦患者发生骨盆前后环均不稳定的情况，较宜选择前后路联合内固定的手术方法，其临床效果较明显。所选患者均骨盆骨折后7～10 d手术窗口期内进行内固定手术。此时骨盆骨折处血流比较丰富，骨折愈合能力较强，愈合较快；一般术后 8 周左右较难控制感染，可将前路内固定物提前取出，此时非暴力下复位后的骨折处一般不会再次发生脱位。本研究中有 4 例患者发生感染时不宜控制，于术后8～10周取出复位钢板，取出后没有出现骨盆再移位现象。若选择后路手术方法，选择空心拉力螺钉进行骨折处固定，由于螺钉金属界面少的优势，难以控制的感染的发生几率降低。据临床报道证实，骨盆后部对于骨盆的维持作用约占至60%，后环结构的稳定性与重建骨盆效果以及预后疗效密切相关。早期进行复位内固定，可以使骨盆环尽可能达到解剖复位，使骨盆达到较大稳定性，并保证了骨盆的合理容积，维护了盆腔脏器的正常功能。本研究采用后路骶髂关节空心拉力螺钉内固定技术对后环进行固定的方法治疗78例患者，临床效果较稳定。部分临床报道认为骶髂关节拉力螺钉对于Tile C型骨盆骨折，具有较低感染发生、较少失血量、较易愈合的优点。研究结果表明，应用骶髂拉力螺治疗局部软组织感染患者，无术后骨盆感染出现。

综上所述，临床应用早期前后联合入路切开复位内固定针对Tile C型骨盆骨折，能达到准确复位骨折并牢固固定，并发症少，获较好疗效。

[1] 张英泽. 骨盆骨折救治的几点建议[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(11):1183-1184.

[2] 韦辉贤,兰承林,磨惠君. 切开内固定和外固定架联合应用治疗TileC型骨盆骨折临床疗效分析[J]. 广西医科大学学报，2013,30(5)：763-764.

[3] 霍 雷, 张厚庆, 徐步靖, 等. 经皮骶髂关节螺钉固定治疗骨盆骨折[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(4): 339-342.

[4] Matta JM, Tornetta P3rd. Internal ixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop Relat Res, 1996, (329): 129-140.

[5] 陈 明, 谢 鸣, 勘武生, 等. 不稳定型骨盆骨折的手术方式探讨[J]. 中华创伤骨科杂志, 2013, 15(5): 445-447.

[6] Bassam D，Cephas GA，Ferguson KA，etal．Aprotocolfor the initial management of unstable pelvic fractures[J]．Am Surg，2011，64(14)：862-867．

[7] Vécsei V, Negrin LL, Hajdu S. Today’s role of external ixation in unstable and complex pelvic fractures[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2010,36: 100-106.

(收稿：2014-12-02)

骨折 骨盆 骨折固定术，内 @早期前后联合入路

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.042