张佩青教授治疗慢性肾衰竭经验举隅

金春花 于 梅 李淑菊 指导 张佩青

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

慢性肾衰竭是由于多种原发或继发性肾脏疾病导致的终末期肾病，具有病程长及不可逆特点，最终发展至尿毒症。慢性肾衰竭中医多属“虚劳”等疾病范畴。其病程日久伤及脾肾，脾肾亏虚，脾虚运化水液失司，肾虚气化不利，水湿内停，日久化为湿浊，湿浊内蕴，日久化为浊毒，湿浊毒久致瘀血阻络。慢性肾衰竭病机复杂，关键为脾肾亏虚，常累及胃、肺、肝诸脏，同时多挟瘀、浊、毒、热等实邪。张佩青教授从事临床工作四十余载，根据其病因病机临床常运用参芪地黄汤、甘露饮、归芍六君子汤加减治疗慢性肾衰竭，疗效显著。现将张教授治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。

1 参芪地黄汤加减

参芪地黄汤源自《沈氏尊生书》卷三。功用为补益虚损，治疗关格虚损期。由黄芪，人参，熟地，山萸肉，山药，牡丹皮，茯苓，泽泻药物组成。方中黄芪、人参益气健脾；熟地、山药、山茱萸补脾肾之阴；泽泻利湿泄浊；茯苓淡渗脾湿；丹皮活血凉血，清泻湿热。张佩青教授根据脾肾亏虚、湿浊瘀血虚实夹杂病机，临床应用参芪地黄汤加减治疗慢性肾衰竭。临床表现为倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，纳差，脘腹胀满，口中粘腻，肢体困重，或面色晦暗，舌质紫或瘀斑瘀点，苔薄白或厚腻，脉沉细。治疗以补脾益肾为主，同时给予泄浊、解毒活血祛邪。

病案一：何某某，男，41岁。2013年10月11日初诊。5年前患者倦怠乏力，于内蒙当地医院查尿蛋白2+，肾功血肌酐120umoL/L，诊断为：“慢性肾衰竭”，给予口服开同等治疗，曾于北京中日友好医院进行诊治，诊断同前，血肌酐逐渐升高，故来我院。现患者周身乏力，腰膝酸软，口中粘腻，大便日2次，舌质淡紫苔薄白，脉沉细。化验：尿液分析：尿蛋白+3，隐血+1。肾功：尿素氮19.87mmoL/L，肌酐590.4umoL/L。中医辩证属脾肾亏虚，湿浊瘀血。治以补脾益肾，泄湿浊，解毒活血。方药：黄芪30g，党参20g，熟地15g，山茱萸20g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，土茯苓50g，薏苡仁20g，怀牛膝20g，川芎20g，大黄10g，草果仁15g，紫苏15g，砂仁15g，胡芦巴25g，巴戟20g，枸杞20g，肉苁蓉20g，连翘25g。日一剂，分两次温服。2013年11月19日二诊。患者倦怠乏力及腰膝酸软好转，时有腰背沉感，舌质淡紫苔薄白，脉沉细。化验：尿液分析：尿蛋白+3，隐血+2。肾功：尿素氮17.67mmoL/L，肌酐576.1umoL/L。方药：上方去砂仁、肉苁蓉，加萆薢20g，苍术15g。日一剂，分两次温服。2013年12月17日三诊。患者倦怠乏力及腰膝酸软好转，纳少腹胀，舌质淡紫苔薄白，脉沉细。化验：尿液分析：尿蛋白+3，隐血+2。肾功：尿素氮21.22mmoL/L，肌酐553.3umoL/L。方药：上方减紫苏，加神曲20g，白术15g。患者后应用参芪地黄汤加味治疗四月，患者上述症状均好转，血肌酐于480 umoL/L左右。

按：参芪地黄汤脾肾双补，人参改为党参减少温燥之性，酌加巴戟、肉苁蓉、胡芦巴温补肾阳，枸杞子滋补肾阴，砂仁、神曲、白术健脾，陈皮、紫苏、草果仁化湿浊，土茯苓、萆薢、薏苡仁、牛膝清热利湿，连翘、大黄泄浊解毒，川芎活血化瘀。二诊时患者腰背部沉感，酌加苍术燥湿、萆薢化湿浊。三诊时患者纳少腹胀，加用神曲、白术健脾。参芪地黄汤加味是临床治疗慢性肾衰竭最常用的方药。

2 甘露饮加减

甘露饮源自《太平惠民和剂局方》卷六。功用为养阴清热,行气利湿。主治湿热夹阴虚证。药物组成：熟地，生地，枳壳，枇杷叶，茵陈，黄芩，麦冬，天冬，石斛，甘草。方中生地、熟地、天冬、麦冬、石斛清虚热、滋养胃阴，黄芩、茵陈清热祛湿，枇杷叶和胃降逆，枳壳行气和胃，甘草调和诸药。张佩青教授运用此方加减治疗慢性肾衰竭脾肾亏虚，湿浊日久化热，伤及脾胃之阴，胃阴亏虚之证。临床表现为倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热，或恶心呕吐，食少纳差，舌质红苔薄白或黄腻，脉沉。治以健脾滋养胃阴、清热利湿。

病案二：荆某某，女性，54岁。2013年11月13日初诊。患者2008年体检查尿中蛋白3+，血肌酐160umoL/L，诊断为“慢性肾衰竭”。患者于哈市多家医院治疗，血肌酐逐渐上升，现患者倦怠乏力，腰酸软无力，口干，手心热，时恶心，舌质红苔薄黄腻，脉沉。化验：尿液分析：蛋白+3，隐血+2。肾功：尿素氮14.74mmoL/L，肌酐446.2umoL/L。中医辨证属脾胃阴虚，湿热内蕴。治以健脾滋养胃阴，清热利湿。方药：生地20g，茵陈20g，黄芩15g，枳壳20g，枇杷叶20g，石斛20g，麦冬20g，半夏15g，陈皮15g，大黄15g，草果仁15g，紫苏15g，砂仁15g，胡芦巴25g，巴戟天20g，枸杞20g，党参20g，白术15g，茯苓20g，竹茹20g。日一剂，分两次温服。2013年12月10日二诊。患者上述症状好转，舌质红苔薄黄腻，脉沉。化验：尿液分析：蛋白+3，隐血+1。肾功：尿素氮14.6 mmoL/L，肌酐415.4umoL/L。方药：原方加当归20g，土茯苓50g。日一剂，分两次温服。2014年1月10日三诊。患者倦怠乏力、腰酸软、口干好转，无恶心，舌质红苔薄黄，脉沉。化验：尿液分析：蛋白+2，隐血+1。肾功：尿素氮13.7mmoL/L，肌酐403.2umoL/L。方药：上方减半夏、陈皮、紫苏、砂仁。后运用甘露饮加味口服四月，患者症状明显好转，血肌酐于380umoL/L左右。

按：上病例运用甘露饮加减治疗慢性肾衰竭时出现脾胃阴虚、湿热内蕴之证。酌加半夏降逆止呕，草果仁、砂仁、陈皮、紫苏化湿浊，大黄泄浊解毒，党参、白术、茯苓健脾，腰痛酌加巴戟、胡芦巴温补肾阳和枸杞滋补肾阴。二诊时患者仍舌苔黄腻，酌加土茯苓清热利湿。同时加入当归补血活血助养阴而不留瘀。三诊时患者无恶心，故减半夏、陈皮、紫苏、砂仁。甘露饮加味健脾滋养胃阴、清热利湿，临床治疗慢性肾衰竭脾胃阴虚、湿热内蕴之证疗效显著。

3 归芍六君子汤加减

归芍六君子汤源自《笔花医镜》卷二。功用为补益气血。主治脾胃不健，气血两亏所致诸病。方药组成：人参，白术，茯苓，半夏，陈皮，当归，白芍，炙甘草。方中人参、白术、茯苓健脾益气，当归养血，白芍护营敛液，陈皮、半夏和胃健脾。张佩青教授运用此方加减治疗慢性肾衰竭脾胃气血亏虚证型。临床表现为倦怠乏力，气短懒言，脘腹胀满，纳差，面色无华，舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细。治以补气养血健脾。

病案三：王某某，女性，46岁。2013年05月03日初诊。患者2年前出现倦怠乏力症状，未予诊治，2011年05月查血肌酐升高，曾血肌酐400umoL/L，为求进一步诊治，于我院就诊。现患者周身乏力，倦怠懒言，纳差，时腹胀，腰膝酸软，面色无华，舌质淡紫舌边齿痕，苔薄白，脉沉细。化验：尿液分析：蛋白+3，隐血+1。血红蛋白70g/L。肾功：尿素氮26.5mmoL/L，肌酐521umoL/L。血红蛋白70g/L。中医辨证属脾胃气血两虚，湿浊内蕴。治以补气养血，健脾化浊。中药：党参20g，白术15g，茯苓20g，半夏15g，陈皮20g，当归15g，白芍20g，大黄10g，草果仁15g，紫苏15g，胡芦巴25g，巴戟天20g，枸杞20g，何首乌20g，连翘25g，丹参20g。日一剂，分两次温服。2013年05月31日复诊。患者上述症状稍有好转。化验：血红蛋白75g/L,肾功：尿素氮21.99 mmoL/L，肌酐508.2umoL/L。方药：原方加葛根20g，怀牛膝15g，土茯苓50g。2013年06月21日三诊。患者倦怠乏力、纳差、腰膝酸软好转，身体困重，无腹胀，舌质淡紫舌边齿痕，苔薄白，脉沉细。化验：尿液分析：蛋白+3，隐血+3，血红蛋白98g/L。肾功：尿素氮31.25 mmoL/L，肌酐469.5umoL/L。方药：上方加萆薢20g，苍术15g，川芎20g。后运用归芍六君子汤加味口服四月，患者症状明显好转，血肌酐于490umoL/L左右。

按：归芍六君子汤补气养血健脾，人参改为党参，酌加大黄、草果仁、紫苏化湿浊，胡芦巴、巴戟天、枸杞、何首乌补肾以助补益精血，连翘、大黄泄浊解毒，川芎、丹参活血化瘀。二诊时患者恶心，酌加怀牛膝、土茯苓清热利湿。三诊时患者身体困重，酌加苍术、萆薢化湿浊。归芍六君子汤加味补气养血促使营血化生，调理脾胃补益先天之本，最终修复脾肾功能。尤其针对慢性肾衰竭时贫血疗效显著。

结语：慢性肾衰竭病机复杂，以脾肾两虚为本，常累及胃、肺、肝诸脏，常伴有瘀血、湿浊、毒、热等实邪。张佩青教授根据此病机，通过多年经验临床应用参芪地黄汤、甘露饮、归芍六君子汤加减，配合给予活血化瘀、泄湿浊、解毒治法，患者病情均得到不同程度好转。