股骨颈骨折内固定治疗失败需行全髋关节置换术的原因探讨

股骨颈骨折内固定治疗失败需行全髋关节置换术的原因探讨*

张勇

(重庆市万盛经济技术开发区人民医院，重庆400800)

摘要：目的：探讨股骨颈骨折内固定治疗失败需行全髋关节置换术的原因。方法:回顾33例股骨颈骨折内固定治疗后需行全髋关节置换术患者的临床资料，分析骨折类型、骨折复位、内固定情况及术后康复情况与内固定治疗失败需行全髋关节置换术的关系。结果:①需行全髋关节置换术的33例患者中术后股骨头坏死19例，术后骨不愈合14例；②股骨头坏死19例骨折类型，按骨折线分为：头下型7例，头颈型8例，经颈型3例，基底型1例。按Garden分型则为GardenII5例，GardenIII8例，Garden IV6例；股骨头坏死发现时间为原始骨折后16~52(34.37±15.16)月；术后1年复查X片均显示骨折愈合良好，18例术后满1年以后有长时间完全负重史；③骨不愈合14例按骨折线分别为：头下型9例，头颈型5例。Garden分型则为Garden II3例，Garden III6例，Garden IV 5例；初始术后X线检查显示骨折复位良好，后期复查过程中逐渐出现骨折处间隙增宽，2例8月时发现骨折移位、1例9月时发现骨折端吸收硬化而判断为骨不愈合，其他11例均为再次就诊时复查发现存在骨折移位，并判断为骨不愈合；骨不愈合发现时间为原始骨折后8~16(13.37±0.31)月；骨不愈合病例骨折均未能愈合，X线9例部分负重时间少于半年，6例1年内有完全负重史。结论:股骨颈骨折内固定治疗失败需行全髋关节置换术的原因主要是股骨头坏死和骨不愈合，前者可能与骨折愈合后负重时间较长、负重量较大有关，而后者与骨折移位关系密切，考虑过早、过量负重有关。

关键词：股骨颈骨折；内固定失败；全髋关节置换术；原因

文章编号：1006-6223(2015)12-2008-03

基金项目：*重庆市卫计委科研项目,(编号：20132116)

文献标识码：B

股骨颈骨折后使用内固定治疗是常用手术方法，但部分患者术后临床判定内固定治疗失败需要行全髋关节置换术挽救性治疗[1]。分析该部分患者内固定治疗失败的原因有助于临床认识此类情况发生的高危因素，对临床降低内固定失败率有指导意义。笔者回顾性分析了2010年5月至2013年7月我院收治的33例股骨颈骨折内固定治疗失败后需行全髋关节置换术患者的的临床资料，现将结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:研究病例来源于2010年5月至2013年7月我院收治的股骨颈骨折内固定治疗后需行全髋关节置换术患者，排除未满18岁未成年人以及80岁以上高龄老人，排除临床资料不全者。收治33例，其中男21例，女12例；年龄47~74(60.41±7.52)岁；均使用空心针内固定治疗；原始骨折至需全髋关节置换术时间为8~60(34.37±15.16)月。

1.2观察指标:回顾性分析33例患者需行全髋关节置换术的原因，并分析原始骨折类型、骨折复位情况、内固定情况及术后康复情况。

2结果

需行全髋关节置换术的33例患者中术后股骨头坏死19例，术后骨不愈合14例。股骨头坏死19例患者均存在相关症状和体征，X线检查显示股骨头塌陷扁平、存在裹样密度降低区和股骨头圆弧面虫蚀样改变；原始骨折类型分类，按骨折先分类方法[2]，分别为头下型7例，头颈型8例，经颈型3例，基底型1例。按Garden分型[3]则为 Garden II5例，Garden III8例，Garden IV 6例；X线检查均示股骨头骨折内固定复位良好，未发现明显移位；股骨头坏死发现时间为原始骨折后16~52(34.37±15.16)月；术后1年复查X片均显示骨折愈合良好，18例术后满1年以后有长时间完全负重史。骨不愈合14例中，在术后1年时复查X片仍未出现骨折愈合征象，较早确诊者X片显示存在骨折移位；原始骨折类型分别,按骨折线分类为：头下型9例，头颈型5例。Garden分型则为Garden II3例，Garden III6例，Garden IV 5例；初始术后X线检查显示骨折复位良好，后期复查过程中逐渐出现骨折处间隙增宽，2例8月是发现骨折移位、1例9月时发现骨折端吸收硬化而判断为骨不愈合，其他11例均为再次就诊时复查发现存在骨折移位，并判断为骨不愈合；骨不愈合发现时间为原始骨折后8~16(13.37±0.31)月；骨不愈合病例骨折均未能愈合，X线9例部分负重时间少于半年，6例1年内有完全负重史。

3讨论

分析本组病例可见，33例患者中股骨头坏死19例，术后骨不愈合14例，尚未见其他因素者，与文献报道一致[4,5]。股骨颈骨折内固定后股骨头坏死、骨不愈合的发生率都较高，与股骨颈部位的解剖部位特殊关系密切[6]，随着空心针的使用该类骨折内固定治疗失败率有明显的下降，但临床仍有发生，正如本组研究病例中均采用了空心针但仍需要全髋关节置换术挽救性治疗。本研究观察了所有病例原始骨折类型、骨折复位情况、内固定情况及术后康复情况，现分别从股骨头坏死与骨不愈合两个方面讨论上述指标与内固定失败的关系。

3.1股骨头坏死的原因:股骨头的血供主要由股骨颈基底动脉环供给，股骨颈骨折后不可避免的会损伤这条血供线，从而使缺血性股骨头坏死，这是根本原因[7]。除骨折创面直接损伤动脉环外，骨折后关节囊的压力增高也是一个重要因素，高压力下股骨头周围血管受到不同程度的挤压，也会影响股骨头的血供[8]。可见对股骨颈内固定的治疗要力求修复该部位原本的解剖结构并控制好囊内压，空心针的使用使内固定稳定性较好的同时也能维持囊内压，疗效值得肯定，本研究中19例股骨头坏死患者复位均满意，1年后复查时骨折均预合，但股骨头坏死还有发生，可见内固定、复位良好者也会发生股骨头坏死，与文献报道[6]大致类似。19例患者原始骨折类型从骨折线分类和Garden分类看构成比均未显示出明显的差异，考虑与样本数太小有关，期待扩大样本继续研究。从这19例患者的术后康复情况来看1年后复查骨折愈合，患肢已开始逐步正常负重，但正是开始负重后逐渐出现股骨头坏死。虽然该类患者复位、骨折愈合良好，但还是存在着负重骨小梁应力异常和动脉环损伤[7]，在应力增加的情况下股骨头会持续损伤，而血液供应状态也可能发生了变化，不能满足股骨头的血供需要，从而导致股骨头坏死。

3.2骨不愈合的原因:一般认为良好内固定和复位会减少骨不愈合的发生，这一点也是被临床普遍认同的[9]，但本研究中14例患者在初期这两种因素均具备的情况下后期还是出现了骨不愈合。分析这些骨不愈合患者的原始骨折类型，从骨折线分类和Garden分类看构成比也均不存在明显的差异，主要考虑是样本量的关系，有研究[5,10]认为骨折的Garden类型可能是影响骨愈合的重要因素，骨折程度越重，发生骨不愈合的可能性越大。本研究中明显可以看出的是骨不愈合患者负重时间、负重量、负重时长选择不佳，负重异常会导致骨折移位，导致骨愈合障碍。一般认为术后半年应避免负重，1年后可适当完全负重，过早负重或是长时间的负重是导致骨折移位的主要原因。

综合分析可见，股骨颈骨折内固定治疗失败需行全髋关节置换术的原因主要是股骨头坏死和骨不愈合，前者可能与骨折愈合后负重时间较长、负重量较大有关，而后者与骨折移位关系密切，考虑过早、过量负重有关。

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