非瓣膜性房颤患者行经皮左心耳封堵术的护理

郑丽丽 陈婵婵 林新丹

（温州医科大学附属第一医院心血管内科，浙江 温州325000）

心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加，房颤最严重的并发症是增加血栓栓塞的危险，如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4%，是正常人的5～6倍，而且房颤所致脑卒中具有高致残率和高病死率［1］。以华法林为代表的香豆素类是用于长期抗凝治疗的药物，缺点主要是频繁地监测INR，增加患者频繁抽血的痛苦，从而使用依从性差，不能及时监测出血风险。其次华法林抗凝在特定人群中的应用存在争议，如高龄房颤患者，日本的研究认为抗凝强度维持在INR 2.2～3.0时，房颤内出血的风险显著增加，华法林抗凝强度在INR 1.5～2.1更安全。虽然近年来新研制口服抗凝药物（NOAC）疗效肯定、安全性高、使用方便，目前在我院使用的Xa因子抑制剂利伐沙班，口服起效快，相对华法林半衰期短，具有良好的剂效关系，常规使用无需监测，但是与华法林相比，NOAC临床应用经验少、价格高昂，尚未纳入医保范围，急性出血情况缺乏检测手段及拮抗药。因此，研究房颤血栓栓塞与左心耳关系的专家经过探索将左心耳封堵术应用于临床。研究发现非瓣膜病心房颤动左心房血栓90%以上在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍［2］。根据美国心律学会最新公布研究成果，左心耳封堵术在预防房颤脑卒中方面优于药物治疗。现将我院2014年10月4例行左心耳封堵术的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共4例，男2例，女2例。年龄65～79岁，平均年龄72岁。符合左心耳封堵术的适应症：（1）非瓣膜性房颤。（2）房颤病人中风风险评估（CHADS－VAS）评分≥2分，心房颤动抗凝治疗出血风险HAS－BLED评分≥3分。（3）年龄在75岁以下者须有华法林禁忌症或者副作用，年龄大于75岁则可视为具有华法林的相对禁忌症，患者及家属表示愿意接受手术治疗。患者术前心功能（NYHA）分级Ⅰ级、Ⅱ级各2例，术前INR 1.02～6.68，平均INR 1.35。1例女性患者术前INR 6.68，术前合并缺血性脑卒中病史，伴牙龈出血，术前暂停华法林治疗，曾行导管射频消融效果不佳，同时不配合INR监测。术前食道心超提示左房内经50mm，左心耳深27～30mm，开口直径21～23mm，排除左心房附壁血栓，与术中造影测量结果一致。

1.2 方法 手术医生由我院具备丰富的心房消融和心室标测消融经验，具有对左心房及左心耳解剖结构最了解，操作经验最娴熟的科主任带头和临床导管射频消融手术团队组成。由麻醉师行全麻经气管插管接呼吸机辅助通气，穿刺右桡动脉监测动脉血压，右侧股静脉穿刺并行房间隔穿刺，输送鞘至左房，通过输送鞘送人猪尾巴造影导管至左心耳，结合造影及食道心超测量左心耳深度及开口，根据测量结果，选择27mm Watchman左心耳封堵器于左心耳释放后多角度食道心超证实无侧漏，释放封堵器，同时造影证实封堵成功，4例患者均获得手术成功。

1.3 结果 4例患者中，1例男性患者全麻术后苏醒延迟，于刺激术后4h清醒，4例患者术后均无胸闷、胸痛不适，3例患者术后第3天出院。苏醒延迟患者术后诉咽喉部经气管插管引起不适，伴有血丝痰，患者术后第2天开始诉头痛，神经科会诊CT检查排除颅内出血，需进一步行头颅MRI检查，行左心耳手术材料Watchman封堵器是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，至少半年后方可行MRI检查。该患者术后第5天观察后无头痛不适，出院。4例患者术后出院前平均INR 1.89。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 虽然导管消融已成为药物无效的阵发性房颤的一线治疗，一次导管消融术的成功率在80%左右，两次之后可以达到90%。慢性房颤，一次导管消融术的成功率在70%左右，两次之后可以达到80%～90%［1］，但给患者带来沉重的经济负担，同时带来更大的心理压力甚至恐惧。栓塞高危人群大多数同时为出血高危人群，约有14%～44%的患者存在禁忌症而无法接受长期药物抗凝治疗，而左心耳封堵术是目前对于高龄非瓣膜性房颤预防脑卒中的新的技术尝试，其远期疗效仍需要跟踪随访。需对患者进行耐心细致地解释，本组4例患者经过术前访视，整个团队的分工合作，建立起患者和家属对医生的信任，树立信心，共同配合医生完成手术。

2.1.2 常规准备 术前医生需要与家属谈话，签署左心耳封堵术前知情同意书，包括麻醉知情同意书，告知手术耗材及整个手术需要的费用，简单介绍手术目的和程序，说明手术配合的方法，解答病人和家属的手术疑问。根据医嘱行术前准备，做好会阴部皮肤清洁，避免手术区皮肤破损，清水洗去滑石粉，保持会阴部皮肤清洁。术前取下患者身上饰品及活动性假牙，以防术后麻醉误入气管。了解患者的食物与药物过敏史，做好抗生素和碘过敏试验，指导患者术前训练床上大小便，预防术后尿潴留。术前保证患者充分的休息和睡眠，观察记录患者术前生命体征。患者入院期间开始予心电监护，术前评估双侧足背动脉是否存在。术前需要全面检查体格、血常规、血生化全套、凝血功能、心脏超声、动态心电图、甲状腺功能以及CT左房三维重建。术前至少皮下注射低分子肝素钠针0.4mL，Bid，共3d，有轻度肾功能不全的患者给予水化治疗。手术前24h食道超声CT检查排除左心房附壁血栓，左心耳形态适合封堵［3］。做好左心耳手术对于老年患者行全麻的风险分析，患者由于代谢功能低，术后苏醒延迟，嘱患者术前8h禁食水，术前建立静脉通道，常规给予静脉输液，做好充分准备后，排空膀胱，由医生护工及家属陪同携病历护送病人至心导管室。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理 3例患者术后返回病房已苏醒，其中1例男性患者术后苏醒延长，处于嗜睡状态，术后医嘱均改一级护理，心电监护，吸氧，备好抢救药物和器械、如开口器、拉舌钳、呼吸皮囊、气管插管全套、负压吸引器等置于抢救车内放置病房门口。全麻术后患者呼吸道分泌物增加，全麻术后会并发呕吐，术后应指导患者平卧位休息，呕吐时头偏向一侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸入，6h后，患者可以活动下肢，指导其取半卧位，有利于呼吸。

2.2.2 一般护理 术后患者口渴，予棉花签口唇湿润，术后6h指导患者进食水，继续静脉输液以促进造影剂的排泄，同时避免患者低血糖的发生。术后即刻行心电图检查，询问患者有无胸闷、胸痛、心悸不适，密切观察血压波动情况，注意患者颈静脉有无怒张表现。

2.2.3 局部皮肤穿刺护理 患者经皮桡动脉穿刺及右股静脉穿刺，术后遵医嘱予右桡动脉止血器压迫止血6h，注意观察桡动脉止血器上方穿刺手臂有无肿胀、麻木、疼痛不适，指导右手腕关节减少屈曲活动，右手掌及指头末梢压迫，若末梢冰冷，要观察是否有压迫尺动脉，如有要及时告知医生，予血压计充气后固定调整压迫位置。指导患者适当抬高右手掌，让末梢血液充分回流。右腹股沟静脉穿刺处，遵医嘱予纱布加弹力绷带加压包扎，予沙袋压迫2h，制动6h，要严密观察右腹股沟处有无皮下血肿，足背动脉搏动情况，双侧比较。指导活动足指关节，本组4例患者穿刺处无血管并发症发生。

2.2.4 有无心包积液的观察 左心耳封堵术并发症包括严重的心包积液，主要与手术操作过程有关，根据心包积液量的多少，临床表现也不一样，量多者可以引起心包填塞，量少者可以无任何症状。术后常规即刻行床旁心超检查，无心包积液者术后6h予低分子肝素钠0.6mL bid皮下注射联合进口华法林3mg qd口服抗凝治疗，如果检出有心包积液者，术后观察24～48h。根据心包积液量多少再行治疗。

2.2.5 有无出血和栓塞的观察 主要包括缺血或出血性卒中、体循环栓塞、器械导致的栓塞，需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。所有这些风险均可以通过正规和系统训练和经常性操作大大降低。护理上最凶险的并发症为颅内出血和脑卒中，应询问患者有无头痛、恶心、呕吐等症状、观察患者神志、瞳孔、四肢肌力情况。消化道的出血、观察患者有无黑便、呕血，动态监测大便隐血试验，对于严重的出血要停止抗凝治疗，根据失血情况适当输血。预防血栓的治疗，术后6h开始皮下注射低分子肝素钠0.6mL，qd加华法林2.5mg联合抗栓治疗，待INR升至2.0以上，停用。每天监测INR的变化，根据INR调整药物治疗。

2.2.6 健康宣教 本组4例患者行左心耳封堵术均未出现严重不良的并发症，于术后第2天开始指导逐渐下床活动，患者四肢活动均自如，指导患者出院后1周门诊随访复查INR并调整华法林用量，继续服用华法林45d并监测调整INR至2.0～3.0后复查食道心超决定是否停用华法林，若无左心房血栓可停用华法林，改用拜阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg双联抗栓治疗6个月，6个月后单用拜阿司匹林100mg服用终身。虽然Watchman封堵系统安全性和可行性已得到证实，但是目前对于4位患者由于器械本身导致的栓塞，近期还无法监测，远期治疗效果还未得到跟踪调查，因此，患者术后仍需行抗栓治疗。

3 小结

经皮左心耳封堵术是目前预防非瓣膜性房颤脑卒中的新技术，该技术是高疑难的技术，需要具有介入手术非常娴熟的带头人及医护团队组成，目前我院采用的Watchman封堵系统，在术中要经食道心超指导房间隔穿刺，操作过程对老年患者而言会增加痛苦，而采用全麻方式，给老年人术后护理又带来问题，其次目前该技术的样本例数还不足，远期效果未显现，同时左心耳也是左心房的一个重要结构，对心脏功能及内分泌均有影响，对于术后是否能长期预防血栓栓塞还未十分明确，因此目前我院行经皮封堵术的入选标准都是经过目前国际认可的适应症。但左心耳封堵术作为一种替代华法林治疗的方法，目前多用于有常规抗凝禁忌的患者，封堵左心耳后能否长期预防房颤患者栓塞并发症以及对心脏功能及内分泌的影响依然需要更长时间的观察［4］。

［1］李铁军，孙英贤.心房颤动的治疗选择［J］.中国实用内科杂志，2008，28（6）：149－422.

［2］Blackshear JL，Odell JA.Appendage obliteration to reduce strok e in cardiac surgical patients with atrial fibrillation［J］.Ann Th orac Surg，1996，61（2）：755－759.

［3］Maisch B，Seferovic PM，Ristic A D，et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary［J］.Eur Heart J，2004，25（7）：587－610.

［4］Fuller CJ，Reisman M.Stroke prevention in atrial fibrillation：atrial appendage closure［J］.Curr Cardiol Rep，2011，13（2）：159－116.