压力导丝应用于冠心病介入诊疗中的护理配合

胡玉芳 王琳 李春坚 王连生 王晖 杨志健 王玉如

(南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏 南京 210029)



压力导丝应用于冠心病介入诊疗中的护理配合

胡玉芳 王琳 李春坚 王连生 王晖 杨志健 王玉如

(南京医科大学第一附属医院心脏科，江苏 南京 210029)

目的 探讨压力导丝应用于冠心病介入诊疗中的护理配合。方法 对冠状动脉造影为临界病变需行心肌血流储备分数(FFR)的12例患者，采取细致地心理护理；强化用药护理；及时发现药物不良反应，并做好对症处理；从而保证检查和手术的安全。结果 12例患者均顺利完成手术，其中FFR>0.80有15支血管，FFR 0.75～0.80 有2支血管，结合临床高危因素，共放入3枚支架。在FFR检查过程中，三磷酸腺苷(ATP)输注速度为10 mg/(kg·h)，2例患者出现胸闷，1例患者出现低血压，1例患者出现一过性房室传导阻滞，均为ATP的不良反应。本组无死亡病例。结论 FFR评估关键在于使用药物使冠状动脉微血管处于最大充盈状态，从而获得精确地测量值，护理人员不仅要掌握药物的配制方法、输液泵的使用、药物不良反应的观察及对症处理，同时需要有丰富的心脏介入知识、敏锐的观察力及专业的救治力，以确保检查和手术安全、顺利地完成。

压力导丝； 心肌血流储备分数； 冠心病； 介入诊疗； 护理

Pressure wire； Fractional flow reserve； Coronary artery disease; Intervention; Nursing

心肌血流储备分数(Fractional flow reserve,FFR)是指狭窄冠状动脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠状动脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值。而在实际测量过程中，需要一根压力导丝来测量狭窄病变远端的冠状动脉压力(Pd)，通过指引导管来测量近端的主动脉压(Pa)，在最大血管充盈状态下获得两者的比值[1]。当冠状动脉造影发现临界病变(50%～70%)时，通过FFR检测可帮助术者制订治疗方案、优化支架植入；同时也可用于评估冠状动脉腔内形成术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)的即刻效果和远期预后。目前，FFR逐渐成为冠状动脉狭窄功能性评价的重要指标[2-3]，被越来越多地应用于冠心病介入诊疗中。现将2014年6月-2014年10月我院进行的12例FFR检测的术中护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例患者，其中男8例，女4例，平均年龄(61.7±9.1)岁，6例合并高血压病，2例合并糖尿病，2例合并心房颤动，2例有PCI手术史。常规冠状动脉造影显示前降支(Left anterior descending，LAD)临界病变7支，回旋支(Left circumflex,LCX)临界病变5支，右冠状动脉(Fight coronary artery,RCA)临界病变3支，第一对角支(First diagonal branch，D1) 2支。

1.2 手术方法 桡动脉穿刺成功后，行选择性冠状动脉造影术(CAG)，对发现的冠状动脉临界病变行FFR检查。予肝素60 U/kg，将压力导丝连接至FFR监测仪；先后对指引导管压力监测系统及FFR检测系统进行调零及校正；继而将压力导丝推送至冠状动脉靶病变的远端3～5 cm处；最后，经静脉持续滴注ATP 10 mg/(kg·h)，使冠状动脉微循环扩张至最大充盈状态，记录病变远端基线压力值和最低FFR值。当FFR<0.75时，给予PCI；FFR 0.75 ～0.80，为“灰色地带”，需根据患者有无高危因素决定予PCI或强化药物治疗；FFR>0.8时予药物治疗。

1.3 结果 12例患者中临界病变血管为17支。其中FFR>0.8有15支血管，FFR 0.75～0.8有2支血管，结合临床高危因素，共放入3枚支架。2例患者出现胸闷，1例患者出现低血压，1例患者出现窦性心动过缓，1例桡动脉痉挛。本组无死亡病例。

2 护理

2.1 心理护理 尽管FFR操作简单、安全性高，但由于患者缺乏相关知识，均有不同程度的紧张、焦虑和恐惧等负性情绪，而负性情绪可引起机体交感神经功能亢进，导致桡动脉痉挛，致使指引导管和压力导丝不能到达靶血管而增加患者痛苦，影响手术进程。因此，术前我们使用通俗易懂的语言向患者介绍手术的过程、术中的配合及不适的应对技巧，建立相互信任的关系；术中经常巡视患者，告知手术的进程，耐心倾听其主诉，也可通过眼神、动作等体态语言鼓励患者，增加其安全感和信任感，使其以最佳的心理状态来配合手术。

2.2 用药护理

2.2.1 用药途径 FFR给药途径有冠状动脉内推注和静脉滴注，前者起效迅速、不良反应少；后者因其能诱发稳态的充血反应，从而便于对病变进行回撤检查[2]，是目前公认的诱发缺血反应的标准方法。本组患者均采用静脉滴注。静脉选择以粗而直的肘正中静脉、贵要静脉为佳。采用22G静脉留置针留置，输液器弃针直接连接在尾端，同时保持掌心向上且手臂外展30°，以保证ATP能及时、准确的输入。本组有1例因留置针斜面紧贴血管壁，输液泵持续报警而影响手术进程，经采取上述方法后故障解除。故手术中保持输液通畅至关重要，而手臂的正确摆放是先决条件之一。否则在没有达到最大充盈状态的情况下，FFR值偏高，从而影响对患者治疗方案的制订，甚至造成不良后果。

2.2.2 药物选择 FFR评估关键在于使用药物使冠状动脉微血管处于最大扩张状态，以获得精确的测量值。腺苷、ATP和罂粟碱是FFR评估过程中常用的诱发最大充血反应药物[1]，其中腺苷的使用以国外居多，ATP因其充血反应效果与腺苷相同，安全性较腺苷高，且价格低廉，为国内所常用。但其易诱发支气管平滑肌痉挛、抑制窦房结的自律性、减慢房室结传导，所以支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、病态窦房结综合征和房室传导阻滞的患者禁用。本组患者均选用ATP为扩张剂，检查前，护理人员应详细询问患者病史，排除了上述禁忌症，未发生不良事件。

2.2.3 药物配制及输注 准确的药物剂量是FFR评估的关键。本组药物配制和输注方法均以ATP 100 mg 加生理盐水90 mL(1 mg/mL)，以10 mL/(kg·h)的速度静脉滴注。输注时，护理人员应熟练掌握输液泵的操作流程，准确设置输注总量、流速；并在输注过程中注意滴数情况，避免实际输注速度与设置速度不符，确保及时、有效的药物输注。此外，应做好随时停药的准备，保证检查顺利进行。

2.2.4 药物不良反应的观察及护理 ATP的药理作用主要是抑制窦房结的自律性、减慢房室结传导，导致窦性心动过缓、房室传导阻滞及低血压，但停药后很快即可消失。此外，ATP可诱发支气管痉挛,致使患者出现明显胸闷症状。术中，护理人员应密切观察心电监护、FFR检测仪平均压力变化的情况，及时识别最大充盈反应(当平均压力值先升高再下降大于基线的10%时，或患者有明显胸闷，心电监护示显著心动过缓等情况)与药物不良反应的区别，并作好立即停止药物输注的准备，同时准备好阿托品、多巴胺、氨茶碱及硝酸甘油等急救药品。对胸痛、胸闷严重且持续时间>1 min的患者，可静脉滴注硝酸甘油；窦性心动过缓及房室传导阻滞经咳嗽等物理刺激仍不能缓解者，可给予阿托品1 mg静脉推注，对于低血压者，可根据病情予多巴胺2～3 μg/(kg·min)静脉泵入。本组有2例患者出现胸闷，1例患者出现低血压，1例患者出现窦性心动过缓，经及时停药后，症状缓解。

2.3 并发症的观察及护理 FFR检测操作相对简单、安全性高。检测过程中并发症的发生多与导管操作有关。

2.3.1 桡动脉痉挛 桡动脉痉挛与导丝、导管的刺激有关。另外，患者精神过度紧张、焦虑以及疼痛的刺激也可引起血管痉挛，导致导丝、导管无法移动过速甚至心室颤动。此时，护理人员应指导患者采取深呼吸等方式来缓解紧张情绪，同时给予心理支持，必要时予地西泮5～10 mg静脉推注以达到镇静、镇痛的作用。本组1例患者CAG结束撤除导管时出现桡动脉痉挛，导管不易撤出，经采用维拉帕米3 mg 经桡动脉鞘内推注后，痉挛缓解。维拉帕米使用时，应注意药物禁忌症——心动过缓及室内传导阻滞患者禁用。

2.3.2 心律失常 在操作指引导管、导丝的过程中，可能出现频发室性早搏、室性心动。护理人员应密切观察心电监护的变化，对由导管、导丝等机械因素引起的心律失常，可提醒术者回撤器械以解除症状。而窦性停搏可采取胸外心脏按压和(或)紧急临时起搏植入术等措施。本组患者由于术前均预先贴置了除颤电极片且观察细致、及时处理，未导致不良事件的发生。

2.3.3 迷走反应 迷走反应与患者精神过度紧张[4]、剧烈疼痛的刺激以及导管的过度牵拉有关。部分患者在手术过程中可能出现心动过缓、血压下降、面色苍白、出冷汗等情况。一旦发现此种情况，应立即提醒手术者停止手术，嘱患者用力咳嗽，症状不能缓解者，立即给予阿托品1 mg静脉推注，如果血压仍然偏低，应予多巴胺静脉滴注。因此，术中出现迷走反应的患者，在拔出鞘管时，一定要予以心电监护，同时备好抢救用药。

3 小结

FFR检测准确性高，不受心率、血压、温度等变化影响，而ATP价格低廉，经静脉途径给药，可使冠状动脉微血管达到最大充盈状态，为FFR检测提供理想条件，而检测结果对评估临界病变的功能与意义，制订适当治疗方案起决定性作用。护理人员应熟练掌握FFR的操作流程，准确配制药物，根据患者的体质量精确计算药物的剂量；选择粗大的肘正中静脉及贵要静脉；保证药物及时有效地输注；密切进行心电及压力监护，及时识别药物的不良反应，并给予正确的处理。总之，护理人员需要有丰富的心脏介入知识、敏锐的观察力、专业的救治力，以确保FFR检查和介入手术安全、顺利地完成。

[1] 吴彩云,王胜煌.不同血管扩张剂在心肌血流储备分数评估中的应用[J].中华老年心血管杂志，2014,16(1):95-97.

[2] Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary- artery stenosis[J].N Engl J Med，1996，334(26):1703- 1708.

[3] Nico HJ,Pijls NH,Jan-Willem EM,et al.Functional measurement of coronary stenosis[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(27):1045-1057.

[4] 罗良初,黄金,董成枝.冠状动脉介入术后并发症的原因分析与护理[J].护士进修杂志,2013,28(6)：551-553.

胡玉芳(1971-)，女，江苏南京，本科，副主任护师，从事心脏科护理工作

王琳，E-mail:wl1356@163.com

R473.54,R541.4

B

1002-6975(2015)14-1306-03

2015-04-21)