胰腺囊性病变中囊液分析的研究进展

丁 聪 毛建山

影像学技术的发展及临床广泛应用，使胰腺囊性病变（PCL）的检出率高达13.5%［1］。PCL有20多种病变类型，常见类型包括胰腺假性囊肿（PC）、浆液性囊性肿瘤（SCA）、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），其他类型包括实性假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤等。PCL为一组异质性病变，包括良性、交界性、恶性病变。早期诊断恶性或潜在恶性病变，手术切除可获得较好疗效；但胰腺切除术创伤大、并发症发病率高，因此术前明确囊性病变性质成为选择临床治疗方案的关键。影像学特征具有较高诊断价值，但仍不能满足临床需求。随着超声内镜引导下细针穿刺技术的推广应用，采用该技术抽吸囊液进行分析成为囊性病变重要的诊断方法。本文就PCL囊液分析的研究进展作一综述。

1 常用分析方法

常用的PCL囊液分析主要是细胞学、肿瘤标志物及淀粉酶分析。细胞学诊断具有特异度较高（93%）而敏感度较低（54%）的特点［2］，囊液中细胞稀少，其与穿刺途中混入的胃肠道细胞的鉴别仍是细胞学诊断的难题。CEA可鉴别病变是否为黏液性，cut-off值取192 ng／mL来鉴别黏液性／非黏液性病变的准确率达79%［3］。CEA＞800 ng／mL强烈提示为黏液性病变，CEA＜5 ng／mL多为非黏液性病变［4］。但CEA无法区别IPMN与 MCN及病变良／恶性，当囊液不足、黏度过高时CEA无法测定，限制了CEA的临床使用。CA19-9广泛用于胰腺癌诊断，对于PCL意义有限。淀粉酶用于鉴别病变是否与胰管相通，如IPMN、PC与胰管相联通，常具有高水平淀粉酶。“线样征”即滴一滴囊液于食指与拇指之间进行拉丝，囊液的黏度越大则拉丝越长，为黏度的一种简单易操作的替代指标。非黏液性病变的拉丝长度为0mm，而黏液性病变可达3.5 mm；拉丝长度每增加1 mm，黏液性病变风险增加1.16倍［5］。

2 生化分析方法

Cao等［6］通过抗体-凝集素微阵列芯片技术对囊液中糖蛋白进行分析，结果显示与麦胚凝集素、血型抗原H反应的糖基化黏蛋白5AC（Mucin5ACWheat-Germ Agglutinin、MUC5AC-WGA、MUC5ACBlood Group H、MUC5AC-BGH）及糖基化endorepellin （endorepellin-WGA、endorepellin-BGH）在黏液性病变中表达较非黏液性病变中明显升高；联合检测 MUC5AC-WGA、MUC5AC-BGH和endorepellin-WGA诊断黏液性病变的准确率达93%（敏感度89%，特异度100%），明显优于CEA（准确率79%）。Cuoghi等［7］应用LC-MS／MS技术对囊液中727种蛋白质进行测定，结果显示olfactomedin-4仅在黏液性病变中表达，而黏蛋白18（MUC18）对神经内分泌肿瘤有特异性诊断价值。

Yip-Schneider等［8］分析87例囊液中血管内皮生长因子（VEGF）家族成员的表达情况，结果显示VEGF-A＞8 500 pg／mL时诊断SCA的敏感度、特异度达100%、97%；当 VEGF-A＞8 500而＜16 000 pg／mL时，联合CEA＜5 ng／mL或 KRAS野生型或VHL突变或VEGF-C＞200 pg／mL，诊断SCA准确率可提高到100%；明确诊断SCA可避免不必要的手术切除，提高患者生活质量。Schmidt等［9］的研究显示，前列腺素E2在IPMN中表达水平明显高于 MCN ［（2.2±0.6）pg／μL比（0.2±0.1）pg／μL］，可鉴别IPMN与 MCN。

Maker等［10］对40例不同异型增生程度的IPMN囊液中细胞因子进行分析，结果显示白介素-1β（IL-1β）表达水平随IPMN异型增生程度升高而升高，cut-off值取1.26 pg／mL来鉴别IPMN良／恶性的敏感度、特异度达79%、95.2%（曲线下面积0.92）。恶性IPMN囊液中 MUC2与 MUC4表达水平较良性IPMN明显升高，可区分IPMN良／恶性［11］。Bausch等［12］对IPMN 组织 中 Plectin-1 的表达情况进行检测，指出Plectin-1表达阳性诊断为恶性病变的敏感度、特异度为84%、83%；该研究同时检测7例IPMN囊液中Plectin-1，结果显示4例恶性IPMN均为阳性，而3例良性IPMN均为阴性，鉴别IPMN良／恶性准确率达100%。

随蛋白质高通量检测技术如高效能多凝集素亲和色谱分析技术、纳米级LC-MS／MS技术、表面增强激光解析电离飞行时间质谱技术等的应用，绘制黏液性／非黏液性／良性／恶性囊性病变的蛋白质图谱成为可能，特征性蛋白质的发现将使囊性病变的诊断流程简化，具有重要临床意义。

3 DNA分析方法

KRAS突变为胰腺癌中最常见的基因突变，大约95%胰腺导管腺癌存在KRAS突变［13］。Khalid等［14］报道KRAS突变诊断黏液性病变的特异度达96% 、敏感度为45%；联合CEA＞192 ng／mL的敏感度、特异度达82%、83%。KRAS突变无法鉴别IPMN与MCN。GNAS基因编码G蛋白的α亚基，参与G蛋白偶联受体信号通路。研究发现GNAS突变为IPMN的一种特异性的诊断指标，在其他囊性病变中均未发现［15］。Wu等［16］研究显示，IPMN中GNAS突变的发生率为66%（87／132），而GNAS、KRAS中至少有1个发生突变的概率达96%（127／132），对IPMN诊断具有重要意义。Wu等［17］采用全外显子测序技术对胰腺囊性肿瘤的基因谱进行分析，检测5种基因（VHL、RNF43、CTNNB1、GNAS、KRAS）可鉴别不同类型病变：VHL突变仅见于SCA，GNAS突变可特异性诊断IPMN，CTNNB1突变仅见于SPN，RNF43突变、KRAS突变提示为黏液性病变（MCN、IPMN）。黏液性病变（IPMN、MCN）确诊后，明确其恶性风险至关重要。Khalid等［14］对多中心的113例患者PCL囊液中KRAS突变、等位基因杂合性缺失及DNA浓度进行了分析，指出KRAS突变联合等位基因杂合性缺失预测恶性病变的特异性度可高达96%。

PCL的分子诊断可直接通过由RedPath国际病理研究所提供的PathFinder TG报告获得，包括3条诊断标准：（1）DNA 浓度≥40 ng／μL；（2）KRAS突变；（3）≥2处基因位点发生等位基因杂合性缺失。检测结果符合任一条标准即可诊断为良性黏液性病变，3条标准均不满足则为非黏液性病变，若囊液中超过75%的DNA符合第2条或第3条标准则诊断为恶性病变［14］。多项研究对比分析PathFinder TG报告的诊断结果与CEA、细胞学或组织学诊断的一致性，结果尚未达成一致，故不推荐常规使用［18-19］。

4 microRNA分析方法

Ryu等［20］使用定量逆转录PCR分析囊液中5种microRNA（对胰腺导管腺癌具有重要价值），发现黏液性病变中microRNA-21（miR-21）、miR-221、miR-17-3P表达较非黏液性病变明显上调，尤其是高表达miR-21诊断黏液性病变敏感度、特异度达76%、80%。miR-21是目前报道的唯一与浸润性IPMN的生存率和无病生存率相关的microRNA，miR-21高表达的患者整体生存率及无病生存率较低，miR-21可作为预测死亡率和疾病进展的独立指标［21］。Farrell等［22］分析38例 PCL 囊液中miR-21、miR-155、miR-181c、miR-196a、miR-217、miR-221表达水平，结果显示miR-21在良性病灶、癌变前病灶、恶性病变中的表达水平存在差异，可鉴别这3种病变类型；而miRNA-221仅在恶性病变中呈明显高表达水平，有助于恶性病变诊断；并且证实囊液中miR-21来自囊壁脱落细胞。

Lee 等［23］采 用 TaqMan MicroRNA Arrays Pool A技术对20例SCA、10例MCN、10例分支胰管型IPMN、10主胰管型IPMN和19例PDAC组织中microRNA图谱进行分析，采用TaqMan定量逆转录PCR技术对筛选出的35种候选microRNA进行深入研究，结果显示联合检测miR-31-5p、miR-483-5p、miR-99a-5p、miR-375 有 助 于 诊 断SCA（敏感度90%、特异度 100%），同时检测miR-10b-5p、miR-202-3p、miR-210、miR-375可鉴别MCN与其他病变（敏感度100%、特异度100%），而 检 测 miR-192-5p、miR-202-3p、miR-337-5p、miR-130-3p可区分MCN与分支胰管型IPMN（敏感度100%、特异度100%），具有重要临床意义。Matthaei等［24］利 用 TaqMan miRNA 序 列 测 定IPMN囊液中750种microRNA的表达水平，对筛选出的1 8种不同表达水平的microRNA进行再分析，得出一种逻辑回归模型（由 miR-24、miR-30a-3p、 miR-18a、 miR-92a、 miR-342-3p、miR-99b、miR-106b、miR-142-3p及 miR-532-3p组成）鉴别高度异型增生IPMN（手术治疗）与低度异型增生IPMN、SCA（保守治疗）的敏感度、特异度为89%、100%。microRNA表达谱的检测可在术前明确PCL的病变类型及性质，具有很好的临床应用前景。

5 结语

PCL的诊断仍是临床工作中的难题，随着其发病机制研究的深入、高通量检测技术的发展，检测囊液中各种囊性病变的特征性标志物将成为PCL不可或缺的诊断方法。

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