腹腔镜联合内镜用于胃肠道手术的临床近况

陆 雯 韩 真

随着微创技术的发展，内镜和腹腔镜手术被广泛用于胃肠道疾病的治疗中。两者在临床单独应用时存在一定的局限性：如病变体积较大或基底宽广时，单独采用内镜下切除术易引起胃肠道穿孔出血；单独采用腹腔镜手术对胃肠道腔内病变的定位较为困难。而将腹腔镜和内镜联合应用可以充分发挥各自的优势，取长补短。本文就双镜联合应用于胃肠道手术的临床近况作一综述。

1 适应证

在胃肠道息肉治疗中，对于息肉过大、位置不佳或隐蔽、具有宽大基底部（直径＞1.0cm）等内镜治疗较困难的息肉，采用腹腔镜和内镜联合治疗可取得较好的效果；对胃肠道黏膜下或平滑肌良性肿瘤、间质瘤行腹腔镜联合内镜手术也有较好效果。邱伟箐等［1］采用腹腔镜联合胃镜治疗胃肠道间质瘤，无1例转开腹和死亡，无并发症发生，随访2～26个月，无肿瘤复发和远处转移。腹腔镜联合内镜也可用于治疗消化道出血和异物，其治疗胃Dieulafoy病具有手术创伤小、污染小、再出血率低等优点［2］。对于消化道异物，应用腹腔镜联合内镜可直接进入肠道探查，避免不必要的肠管切除，且并发症的发生率较低［3］。在早期胃肠道恶性肿瘤中，腹腔镜联合内镜治疗也有一定的应用价值，主要包括腹腔镜辅助内镜下黏膜剥离术、内镜辅助下腹腔镜胃肠道部分切除术及腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤根治术［4-5］。江军等［6］的临床研究发现，腹腔镜辅助内镜黏膜下剥离术对胃及十二指肠球部黏膜下病灶有较好疗效。国外研究发现，采用双镜联合治疗无淋巴结转移的早期胃肠道恶性肿瘤患者有较好的疗效，但有可疑淋巴结转移的患者则不适用该技术。

2 手术方式

腹腔镜与内镜联合的手术方式主要包括腹腔镜辅助内镜下切除术（从腔内操作为主）和内镜辅助腹腔镜切除术（从腔外操作为主）。在确定具体的手术方式时，一般需要根据病灶体积、基底部宽度、病灶解剖位置及病理学检查结果等多种因素进行综合考虑，以一种技术作为手术操作，另一种技术进行监视、协助［7-8］。一般对病灶体积较大或内镜下切除困难的胃肠道病变，采用内镜辅助腹腔镜手术，如对基底宽广、位置特殊无法行内镜下切除的病灶可行内镜辅助腹腔镜胃肠壁楔形切除术［9］；对体积较小的病灶则可行腹腔镜辅助内镜手术。

3 腹腔镜联合内镜在胃肠道手术中的应用近况

3.1 腹腔镜辅助内镜下切除术

腹腔镜辅助内镜下切除术治疗胃肠道肿瘤，可以在腹腔镜的辅助下，通过牵拉、抓持、推挡等动作，使得一些受内镜视角限制而无法顺利切除的隐蔽部位肿瘤更好地暴露在视野范围内，从而顺利地在内镜下切除。此外，一旦在手术中出现各种问题，如发生穿透性损伤或出血、穿孔的时候，也可以及时采取缝扎、修补等治疗措施［10］。所以，腹腔镜可以大大降低内镜下手术操作的难度，降低并发症发生率，提高内镜下切除术的安全性［11］。王中林等［12］采用腹腔镜监视辅助下行结肠黏膜及黏膜下肿瘤内镜切除术，无1例发生相关并发症，患者术后恢复快；随访2个月～1年，无1例局部复发。近年来，三维腹腔镜系统的应用受到越来越多的关注，操作医师佩戴的3D眼镜对所处理的视觉信息采集处理后，呈现出立体深度的感知和图像［13］。该技术可用于胰体尾囊性肿瘤切除、胃癌根治术、左半结肠完整肠系膜切除等，有利于明确转移灶部位及周边淋巴结清扫［14］。

3.2 内镜辅助腹腔镜切除术

内镜辅助腹腔镜切除术是在内镜的帮助下，对病变的位置进行准确定位，并确定适当的手术范围，可将开腹手术转变成腔镜手术，对患者造成的创伤较小且手术的准确性也更高，患者能在术后较短时间内恢复，并发症也较少发生。在腹腔镜与内镜联合手术的过程中，如经病理检查证实为恶性肿瘤，可以及时进行根治性手术，而不必转行开腹手术［15］。黄汉涛等［16］采用内镜辅助腹腔镜手术治疗胃肠道良性肿瘤，患者均未发生相关并发症，术中出血量、术后肠道功能恢复时间、进食时间及炎性反应各指标均优于对照组。王凤亮［17］采用胃镜下辅助腹腔镜手术治疗32例胃间质瘤患者，手术均成功，创伤小，术后恢复快，随访1～4年，未见复发及远处转移。此外，结肠镜联合腹腔镜手术在治疗结直肠良恶性肿瘤中的应用也较广泛，尤其是对广基底或黏膜下、范围不清的息肉或肿瘤患者，应用双镜联合手术更安全、创伤小、恢复快［18］。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，十二指肠镜联合腹腔镜手术比开腹手术的创伤小、更安全、术后恢复快，临床上已得到广泛应用［19］。

4 结语

综上所述，在胃肠道疾病的治疗中，采用腹腔镜联合内镜手术可扩大两者各自的适用范围，增加内镜治疗的安全性，在胃肠道疾病治疗中将发挥越来越大的作用。双镜联合治疗会增加手术时间和医疗费用，临床中应把握好适应证，制定合理的手术方案以发挥其优势，从而促进这一技术的进一步发展。

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16 黄汉涛，张蓓，杨勇，等.内镜辅助腹腔镜胃肠道良性肿瘤切除术29例体会.临床外科杂志，2012，20：335-337.

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18 韩意，何永刚.经肛门内镜联合腹腔镜治疗结直肠肿瘤.中华胃肠外科杂志，2012，15：499-501.

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