炎症性肠病的营养支持治疗

李 铿 童依丽 于晓峰

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。资料表明，在过去的数十年里，西方国家的IBD发病率明显高于亚洲。但近年来，IBD在亚洲的发病率增长迅速［1］。传统药物对于IBD的治疗效果并不理想，部分患者对药物不敏感，有些患者甚至不耐受。越来越多的证据表明，营养治疗不但在一定程度上有益于IBD的治疗，而且可以减缓传统药物治疗的不良反应。众所周知，CD的病变累及各段消化道，UC的病变仅累及结肠，因此营养支持治疗对于CD患者或许更为重要。本文将对营养支持治疗在IBD中的作用作一简要综述。

1 肠内营养

肠内营养（EN）是指停止进食天然食物，通过口服或者管饲途径摄取代谢需要的人工合成营养素。按照EN占营养需求量的比例可分为：完全EN（EEN）和部分EN（PEN）。EEN指以EN作为唯一提供营养的方式；PEN指在进食的同时给予EN作为能量补充。按氮源的不同EN可分为两大类：（1）氨基酸型和短肽型（要素型），这类制剂为单体物质（要素形式），包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物；（2）整蛋白型（非要素型或聚合型），该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源的混合物［2］。

EN配方多种多样，那么不同的配方是否会影响疗效呢？目前的证据表明蛋白质的成分并不影响EN的治疗效果，而膳食脂肪可能决定EN对活动性CD的治疗效果。Zachos等［3］将多个试验进行了荟萃分析，结果显示要素饮食和非要素饮食在治疗效果上的差异没有统计学意义；不同脂肪含量的EN制剂，在疗效上的差异同样没有统计学意义；非常低的脂肪含量或是长链三酸甘油脂有助于CD的缓解，但差异无明显的统计学意义。此外，Grogan等［4］将要素膳与聚合膳对儿童活动性CD诱导缓解的效果进行比较，结果表明要素膳与聚合膳对疾病的诱导缓解的治疗效果差异无统计学意义。EN不仅对CD的诱导缓解有效，而且相关研究显示EN对CD的维持缓解同样有效［5］。但迄今为止没有研究表明某种EN配方优于其他EN。

越来越多的研究发现，EN在控制炎性反应并提供患者日常所需营养的同时，能有效避开饮食中的诱发因素，还能改善营养状况，促进肠黏膜上皮的修复，减少炎性介质释放，提高患者的骨骼健康程度，有效降低术后复发率。

1.1 EN促进IBD患者肠黏膜愈合

IBD发病时一些损伤因子，如炎性因子将破坏肠黏膜屏障，加重黏膜的异常免疫反应［6］。EN用于治疗活动性UC能够保持肠黏膜屏障并改善免疫功能，保持肠道菌群正常分布与平衡，维持肠道与体内重要激素的平衡，促进全身营养状态恢复。辛丽敏等［7］研究了EN对于活动期UC的临床疗效及肠黏膜的作用，结果表明，对于活动性UC患者，尤其是中-重度UC患者及早给予EN是一种安全有效的方法，能及时改善患者的营养状况，提高肠黏膜免疫屏障功能。另一项研究指出，给予成人CD患者要素饮食可以减少黏膜细胞因子的产生，并且纠正促炎细胞因子与抗炎细胞因子之间的不平衡［8］。近年来的一项儿科研究指出，与激素相比较，EN对于促进肠道炎性病变的愈合更加有效［9-10］。另有研究指出，在静止期CD患者的维持治疗中，EN对肠黏膜炎性反应的抑制同样具有显著疗效［11］。因此，EN运用于IBD的治疗或辅助治疗值得在临床上进一步推广。

1.2 EN对于IBD患者骨骼的保护

骨质疏松是IBD较严重的并发症之一，研究发现IBD患者发生骨质疏松与疾病病程、性别、年龄、吸烟、使用糖皮质激素等诸多因素相关，其中使用糖皮质激素的影响较大［12］。有研究表明，IBD患者的血清Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）浓度升高［13］，但也有研究指出血清骨代谢指标并非是IBD患者骨密度状 况监测的 理想指 标［14］。Whitten 等［15］提 出EEN不仅能够减轻炎性反应，降低疾病活动度，提高患儿的营养状况，而且可以使血清骨代谢水平达到标准，这说明EEN可以提高CD患儿的骨骼健康程度。但EEN对于骨密度及整体骨骼健康的短期或长远的影响还需要进一步研究。

1.3 EN可降低IBD术后的复发

IBD术后具有一定的复发率，而EN可以有效降低术后复发率。Yamamoto等［11］观察了EN对CD术后临床和内镜下复发的影响，结果发现长期给予EN能明显减少CD术后患者临床复发及内镜下检出率。另一项前瞻性研究同样证明了EN能够明显减少CD患者回结肠切除术后1年的临床复发率和内镜检出率［16］。进一步的拓展试验将干预和随访时间从1年延长至5年，结果表明，使用EN能够显著降低CD患者的术后复发率。此外，试验中接受EN治疗的患者术后5年需要再次手术的累积复发率低于对照组，但差异没有统计学意义［17］。

1.4 EN与其他治疗方式对IBD的疗效比较

传统药物治疗IBD的效果不尽如人意，且不良反应大。大多数IBD患者存在严重的营养不良，近年来EN的治疗价值受到关注，特别是对于CD患者。下文将EN与其他不同治疗方式的疗效进行比较。

1.4.1 EN与糖皮质激素 IBD患者长期使用糖皮质激素易引起各种并发症，有研究对比了EN与糖皮质激素的治疗效果，结果显示糖皮质激素组的缓解率高于 EN 组（OR0.33，95%CI0.21～0.53），且大部分相关研究得出相似的结论［3，18-20］。但该结论不适用于儿童患者，Dziechciarz等［21］对4个随机对照试验进行荟萃分析，发现EN治疗组与糖皮质激素治疗组获得的缓解率差异无统计学意义（OR0.97，95%CI0.7～1.4），表明对于儿童CD患者，EN的治疗效果与糖皮质激素的治疗效果基本相同。因为EN与糖皮质激素治疗的安全性有所不同，在选择治疗方法时不能仅根据治疗效果进行选择。尽管大量的研究指出，EN用于CD的诱导缓解不如糖皮质激素有效，但EN的不良反应较小。成人使用EN的适应证如下：（1）可能需要长期使用糖皮质激素的人群，包括青少年患者和30岁以下的患者；（2）有骨质疏松等高危因素；（3）糖皮质激素难治型、糖皮质激素依赖型或者糖皮质激素抵抗型患者；（4）要求更换治疗方案的患者。但无论是对于成人CD患者还是儿童CD患者，采纳这些荟萃分析的结果［3，21］应该慎重，因为EN的治疗效果可受多种因素的影响，例如入组标准、样本量的大小、疾病活动度、疾病缓解的定义、EN配方的成分、治疗持续的时间以及评定方法等。在早期的部分试验中，由于治疗维持的时间短暂而无法将EN与糖皮质激素的疗效进行比较。因为目前用来证实EN对于活动性CD治疗价值的试验均未设置对照组，所以需要今后进一步完善相关的研究。

1.4.2 EN与生物治疗对IBD疗效的比较 朱维铭等［22］比较了英夫利西单抗（IFX）与EN 在中-重度CD诱导缓解治疗中的疗效及成本。结果表明中度患者使用EN治疗费用更低且能达到相同疗效，但对于重度患者使用IFX治疗可获得更高的疗效，且费用与EN相近。该研究还发现IFX能在一定程度上改善生活质量，EN则在改善营养状况方面较为显著。另一项前瞻性研究也证实了IFX与患者营养状况的改善有关，尤其是那些对于IFX有反应、营养不良及小肠受累的患者在使用IFX治疗后，营养状况改善更加显著［23］。另外，Yamamoto等［24］进行的一项前瞻性研究表明，在IFX维持治疗期间同时给予EN治疗不能提高CD患者的临床缓解率。

1.4.3 EN与免疫制剂对IBD疗效的比较 有研究将95例处于静止期的CD患者随机分为3组：6-巯基嘌呤组（6-MP）、要素饮食组（900 kcal／d）和对照组，治疗24个月后发现，EN对CD的维持治疗效果与6-MP一致［25］。提示EN也许可以降低药物的使用量，从而减少药物治疗引起的不良反应。

1.5 EN用于维持治疗

预防复发是IBD管理的一个主要问题，尽管某些药物能够有效维持缓解，但是这些药物将产生严重的不良反应。Akobeng等［26］研究指出，补充EN对于CD缓解期的维持是有效的。尽管尚需更多大样本的研究进行验证，但EN不失为一种辅助治疗手段。

1.6 EN的缺点

EN的不足之处在于其口味较差，导致患者的依从性较差。当需要大量的要素饮食时，通过胃管给予是较好的选择。患者往往很难坚持长期应用EN治疗，这是当下需要研究的首要任务。

2 肠外营养

与肠外营养（PN）相比较，EN的优点更多，大多数情况下应首选EN治疗。但遇到肠穿孔、肠瘘、出血等情况时不宜使用EN，应选用使胃肠道得到充分休息的PN治疗。Dudrick等［27］指出，PN用于治疗IBD是安全有效的。在80年代时PN已被应用于成人CD，使患者获得临床缓解且免于手术［28］。Jacobson［29］将全胃肠道营养（TPN）运用于术前，发现术前给予TPN治疗，可以有效避免术后早期并发症的发生。也有研究将PN运用于术后，结果发现能够改善患者体液免疫、营养状况，进一步促进患者术后恢复［30］。虽然PN对于UC诱导缓解并没有明显的作用，但可以在提供营养支持的同时，使肠道得到充分休息，是治疗UC很好的辅助手段［31］。自从研究发现EN与PN一样有效，且EN更加廉价，不良反应更少，PN的应用就仅限于UC和CD患者严重的营养不良以及术前和术后的营养支持治疗［30，32］。

3 结论

综上所述，营养治疗与IBD有着密切的联系，与传统药物相比，EN能够达到和传统药物相近的治疗效果。此外，EN有益于活动期疾病肠黏膜的愈合及IBD患者的骨骼健康，并能有效降低术后复发。与PN相比较，EN对于IBD的治疗具有同样的效果，且更廉价，不良反应更小，但因其口感较差常导致患者依从性差。然而，在严重营养不良及肠道受损时，PN为其首选治疗。总之，在临床应用中，根据不同病情进行合理的选择才能够达到令人满意的效果。尽管目前已有许多相关研究证实营养支持治疗在IBD中的作用，但这些试验还不够完善，今后需要更多大样本的研究进一步证实EN及PN对IBD的治疗作用。

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