周平安教授病证结合治疗硬皮病经验

李国栋 曹芳 吴志松 马瑞鸿 焦扬

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSC)又称硬皮病，是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的并可累及肺、脾、肾等内脏器官的结缔组织疾病，以女性多见，病程长，病情复杂，典型的皮肤损害依次经历肿胀期、硬化期和萎缩期，病情严重者可以引起脏器硬化如食道反流、肺纤维化、心肾衰竭等，严重影响患者生活质量，其病因与发病机制目前尚不完全明确，尚无有效治疗药物。周平安教授为名老中医，从事临床、教学、科研工作五十年，对系统性硬化症进行了深入研究，认为硬皮病当属于痹证的范畴，辨证施治疗效显著。笔者有幸跟随周教授学习，现就周平安教授治疗硬皮病经验略作浅析，以飨同道。

1 气血不足，寒凝经脉为主要病机

大多数硬皮病患者以雷诺氏征为早期表现，即患者的手足指趾受凉后出现发冷，颜色苍白，继而变紫。发病时首见皮肤硬化、绷紧、萎缩;病情发展，肌腱、滑膜萎缩，由于皮肤、关节和肌腱受累引起关节活动受限，患侧肢体发育障碍;继而肌肉萎缩，指(趾)动脉出现退行性病变，肢体萎缩;进一步发展，可引起肺组织、消化道、心脏和肾等内脏器官的纤维化，甚至功能衰竭。思及硬皮病诸症，皮肤绷紧而发硬，似属中医“皮痹”;肌腱、滑膜萎缩、肌肉瘦削，不能屈伸合乎中医“筋痹”、“肉痹”;全身骨关节酸痛，骨萎缩变形，又属中医“骨痹”，故硬皮病当属中医痹证范畴。从硬皮病的全身多器官损害来看，与中医学痹证的外痹不已，内舍于脏的脏痹有相同之处，正如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”［1］周平安教授结合内经理论与自己多年临床实践认为，硬皮病虽病位在皮，但与五脏关联，病变由表及里、由浅入深、由轻到重，即由皮痹可发展为肌痹、筋痹、骨痹、脉痹，甚者累及内脏，继发全身多脏腑功能失调。可见，硬皮病是皮、肌、脉、筋、骨皆可发病，五脏均可波及的五脏痹。

周平安教授指出，硬皮病发病多以雷诺氏征为早期表现，乃是由先天禀赋不足，后天调养失当，中焦脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚血少，不能达于四末，四末皮肤经脉失于荣养而致;患者出现雷诺氏征后，不断接触冷空气、冷水、甚至进食冷饮等，反复感寒，而机体气血不足、卫外不固，无力祛除寒邪，邪气停聚于皮肤之间，以致营卫不和，气血凝滞，经脉闭阻，皮肤失荣，而见皮肤硬化、透明、菲薄、萎缩;久病不愈，气衰血少，阴寒凝滞，阳气衰微，渐致肌肉、脉道、筋腱、骨质萎缩，功能退化失用;久痹还可内舍于脏，引发五脏气血不足，脉络痹阻，脏腑功能失常，甚至功能衰竭，正如巢元方的《诸病源候论》所说:“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛……由血气虚，则受风湿，而成此病，久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不遂。”［2］

总之，硬皮病是由于先天禀赋异常，气血不足，卫外不固，寒邪反复乘袭，致使寒凝经脉，脉道阻滞，气血不行，阳气衰微，肌肤失于荣养而致，乃本虚标实、虚实夹杂之证。

2 益气养血，温阳散寒为主要治法

2.1 基本治则

由于气血不足，外邪侵袭，经脉闭阻，阳虚寒凝为硬皮病的主要病机，且早期即以虚证为主，或虚实夹杂，因此扶正祛邪应贯穿疾病治疗始终。硬皮病为难治病，应早诊断、早治疗，早期诊治是决定疾病转归和预后的关键所在。

2.2 设立治法

因病在五脏，而表现为皮、肌、脉、筋、骨的病变，根据脏腑功能特点，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉四肢;由于脾气亏虚，运化无力，不能主四肢肌肉，又有外邪侵袭皮毛、肌肉、经络，气虚血瘀，经络痹阻不通而病;故而周教授主张治疗要紧紧抓住中焦脾胃这个关键，当治以益气健脾，脾胃得健则气血生化有源，五脏得充，而疾病向愈。周教授强调，即使在病变早期，仅仅有皮肤损害之时，也要以健脾益气为主，此即治病求本之意。同时针对血瘀寒凝经脉，应当养血通络、温阳散寒。

2.3 确定主方

临床上周教授按照益气健脾、养血通络、温阳散寒的治法，喜在重用生黄芪、苍白术的基础上加用当归四逆汤加减。周教授认为，黄芪性甘微温，归肺脾肝肾经，乃补气的圣药，可补肺健脾、益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、升阳举陷、利水消肿，对于硬皮病的脾胃虚弱、气血不足、卫外不固、皮肤萎缩、肌肉消瘦有良好疗效，再配伍健脾补中的白术、苍术，共为君药，《神农本草经》说:“术，味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸。止汗，除热，消食。作煎饵。久服轻身延年，不饥。”［3］，可见本经时即以“术”治疗“死肌”，说明术具有益气健脾，恢复脾主肌肉四肢功能的作用。在益气健脾基础上，配伍具有温经散寒，养血通脉功用的当归四逆汤［4］，组成治疗硬皮病的经验方:生黄芪20 g、苍术20 g、白术20 g、当归10 g、桂枝6 g、细辛3 g、赤芍10 g、白芍10 g、皂角刺10 g、鸡血藤20 g、积雪草15 g、白芥子10 g、炙甘草10 g。方中黄芪、白术、苍术是益气健脾的要药，用量宜大为君。当归甘温，养血和血;桂枝辛温，温经散寒，温通血脉;细辛温经散寒，助桂枝温通血脉;赤芍、白芍养血活血和营，助当归补益营血，为臣药;白芥子、皂角刺、积雪草温阳通络，化痰散结为佐药;炙甘草为使药;合方益气健脾，养血通脉，温经散寒，温而不燥，补而不滞，通而不泻，使正气得复，邪气得除，疾病向愈。

周教授同时结合硬皮病的西医病理生理改变，认为治疗主要是通过扩张病变部位的血管，改善局部血液循环，使皮肤肌肉等组织的营养得到改善，所以调畅经脉，促进气血循行是治疗硬皮病的关键。现代中药药理研究表明，当归四逆汤有调整血液循环，改善末梢循环障碍，促进消化功能，缓解肠痉挛等药理作用，符合硬皮病的病理，因此作为主方应用［5-6］。周教授治疗硬皮病还喜用积雪草，积雪草味苦辛性寒，归肝脾肾经，具有解毒消肿，清热利湿的作用;药理研究表明积雪草具有促进皮肤生长、抑制成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成、改善微循环、治疗皮肤溃疡、保护胃黏膜、抗肝纤维化等多种药理作用，能有效改善硬皮病的皮肤损害［7］。

2.4 加减应用

若病变局部疼痛可配伍威灵仙、防己、羌活、独活、姜黄以散寒通络止痛;皮肤色暗可配红藤、川芎、红花以活血通络;皮肤局部发热或舌质红可配葛根、桑枝、络石藤、海风藤以清热通络;病久皮肤肌肉萎缩疼痛可加全蝎、乌梢蛇以活血通络，搜风止痛;若口苦，咽喉至食道灼热疼痛，可配南北沙参、石斛等以清热养阴。

3 验案举例

案1 患者，女，40 岁。2010年8月20日初诊，患者主因“面部、手臂及左肩背皮肤变硬而色暗10 余年”就诊，患者在上海皮肤病医院皮肤活检病理示:硬皮病改变，诊断为“局限性硬皮病”。刻下症见:双手指发凉，手指及上肢关节僵硬，屈伸受限，颜面肿胀，自汗，舌淡暗苔黄腻，脉沉细。证属气虚寒凝，血脉痹阻。治以温阳通络，养血通脉。方药:生黄芪20 g、苍术30 g、白术30 g、当归10 g、桂枝15 g、赤芍15 g、白芍15 g、细辛6 g、羌独活各10 g、川芎15 g、威灵仙10 g、鸡血藤20 g、红藤15 g、姜黄10 g、穿山龙15 g、白芥子10 g、皂角刺10 g、红花10 g、焦山楂15 g、伸筋草15 g、积雪草15 g、生甘草6 g。30 付，每天1 剂，水煎分两次温服。

2010年9月28日二诊，服药后皮肤硬度稍减，面色皮肤较前有光泽，仍面部肿胀，遇冷则手指末端变白，雷诺氏征阳性，舌暗苔微黄，脉沉细。上方减伸筋草、细辛、白芥子，加毛冬青20 g、炮附子15 g。60 付，水煎服。

2011年2月29日三诊，服药后病情明显好转，病变处皮肤变软，颜色仍偏暗，双手指肿胀冰凉，时有嗳气，反酸，舌红苔白，脉沉细。方药:生黄芪20 g、苍术20 g、白术20 g、当归10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10 g、细辛6 g、羌活10 g、威灵仙10 g、鸡血藤20 g、红藤15 g、穿山龙15 g、葛根20 g、半夏10 g、旋复花10 g、积雪草15 g、皂角刺10 g、煅瓦楞30 g、桑寄生15 g、吴茱萸6 g、炙甘草10 g。120 付，水煎服。

2011年6月24日四诊，患处皮肤较前明显变软，色泽接近正常皮肤，手指仍冰凉，关节僵硬，舌红苔白，脉沉细。上方减威灵仙、皂角刺，加白芥子10 g、桑枝15 g。90 付，水煎分两次温服。

患者于周老门诊就诊1年余，硬皮病明显好转，病情稳定。

按 患者初诊时辨证为气虚寒凝，血脉痹阻，治以益气温阳，养血通脉，生黄芪、苍白术合当归四逆汤加味;二诊诊见雷诺氏征阳性，双手手指冰凉，加炮附子、毛冬青温阳通络;三诊患者嗳气反酸，加用旋复花、半夏、煅瓦楞以和胃降逆制酸。

案2 患者，女，47 岁。2012年7月16日初诊，于2011年7月在协和医院诊断为硬皮病。患者颜面及左上胸部皮肤变硬，颜色晦暗，皮肤变薄，接触摩擦可引起疼痛，足底疼痛，舌淡暗苔白，脉沉细。证属阳虚寒凝，血脉痹阻。治以益气温阳，散寒止痛，养血通脉。方药:生黄芪20 g、苍术20 g、白术20 g、当归10 g、桂枝10 g、白芍15 g、细辛6 g、鸡血藤20 g、红藤15 g、威灵仙10 g、葛根20 g、川芎15 g、白芷10 g、红花10 g、白芥子10 g、杜仲10 g、补骨脂15 g、炙甘草6 g。30 付，每天1 剂，水煎分两次温服。

2012年8月20日二诊，患者皮肤硬度稍减，皮肤晦暗、摩擦则痛，手指肿胀，面部怕凉，足底疼痛，舌淡苔白，脉沉细。上方去细辛、红花、白芥子，改炙甘草为10 g、加羌活10 g、桑枝15 g、川牛膝10 g、木瓜10 g。60 付，水煎服。

2012年10月24日三诊，患者面部、两颧处皮肤较前明显变软，胸部皮肤摩擦疼痛减轻，面部发凉，手足趾皮肤菲薄易磨破，舌暗红苔白，脉沉细。上方去木瓜、桑枝，加穿山龙15 g。60 付，水煎服。

按 患者初诊辨证为阳虚寒凝，血脉痹阻，治以益气温阳，养血通脉，生黄芪、苍白术合当归四逆汤加味，由于该患者足底疼痛明显，故加杜仲、补骨脂温补肾阳，二诊时又加木瓜、川牛膝补益肝肾，舒筋活络。

根据硬皮病不同的侵犯部位和病理类型，有不同的治法方药，大部分患者经过适当的药物治疗，病情能得到改善和缓解。服药同时要求患者生活规律，避免过度紧张、各种刺激和吸烟，避免使用麦角碱及肾上腺素等药物。防止手外伤，避免诱发或加重血管收缩的因素，注意手保暖及适度的指趾活动，应经常使用凡士林、抗生素软膏和尿素脂等外用药保护皮肤。注意劳逸结合，增加营养、进高蛋白、高能量饮食。

［1］黄帝内经素问［M］.田代华，整理.北京:人民卫生出版社，2005:85.

［2］巢元方.诸病源候论［M］.北京:人民卫生出版社，1956:5.

［3］陈修园.神农本草经读［M］.伍悦，点校.北京:学苑出版社，2011:12.

［4］张仲景.伤寒论［M］.钱超尘，郝万山，整理.北京:人民卫生出版社，2005:95.

［5］窦昌贵，成俊，黄芳，等.当归四逆汤镇痛抗炎作用的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1999，5(5):38-39.

［6］黄芳，黄罗生，成俊，等.当归四逆汤活血化瘀作用的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志，1999，5(5):31-33.

［7］杨玉琴，丁永辉，夏玉凤.积雪草活性成分的分析方法及药理作用研究进展［J］.中国野生植物资源，2010，29(3):6-9.