超声在剖宫产瘢痕部位妊娠的应用价值

姚庆荣 金晓倩 彭丽珊

（贵州省人民医院超声中心，贵州 贵阳550002）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的增加、医学诊疗水平的进步及医务人员对本病认识的提高，CSP的发病率呈上升趋势［1－2］。CSP早期临床表现缺乏特异性，一旦处理不当盲目行清宫术或继续妊娠，后果严重，甚至会危及患者生命，因此早期正确诊断、及时治疗是关键。现对收治我院的23例CSP病例资料进行回顾性分析，旨在进一步加深对CSP的认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年8月至2014年3月就诊于贵州省人民医院的CSP患者共23例，年龄22～42岁，平均（32．3±5．7）岁；既往均有剖宫产史；停经39～90d，平均57．40d；人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β－HCG）66．27～90 946．00IU／mL，平均13 431．27IU／mL。23例患者中2例无明显症状，仅尿HCG阳性，要求终止妊娠；14例表现为不规则阴道流血；7例（包括外院及本院）术前未能诊断CPS，因在人流术中大出血而进一步诊治入院。

1．2 仪器与方法 美国GE公司生产的Voluson E8彩色超声诊断仪及德国西门子公司生产的Acuson Sequoia 512彩色超声诊断仪，探头频率3．5～7．0MHz。使用经腹或经阴道超声探头，进行多切面扫查。重点观察孕囊着床位置及与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的大小、形态、内部回声、瘢痕处的子宫肌层厚度及周边血供情况。彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）检查时将彩色增益调整到刚好不出现噪声为准。目前，对该病还没有统一的诊断标准，查阅相关文献，本文采用谢红宁［3－4］等报道子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：（1）孕囊的滋养细胞着床于子宫前壁下段瘢痕处；（2）子宫腔内无孕囊，宫颈管内无孕囊，孕囊或妊娠物位于子宫前壁下段瘢痕处；（3）彩超在子宫下段瘢痕处可观察到着床部位的滋养层细胞血流信号及频谱。

2 结 果

2．1 超声检查结果 本组23例患者中超声诊断CSP 22例，全部经病理证实，超声诊断CSP正确率95．65%；1例我院首诊误诊为宫内早孕而于门诊行清宫术中大出血，误诊率为4．35%。

2．2 声像图特征分类 根据声像图特征分为二大类型：（1）单纯孕囊型：按声像图特征又分为2亚型：a．外生型：孕囊在瘢痕处向肌层内深入、发育，孕囊完全位于瘢痕处肌层内，被该处纤维组织包绕，形成CSP，其结局是在妊娠早期就有出血、子宫破裂的危险。声像图表现为孕囊陷入剖宫产瘢痕肌壁内，血流丰富，此型孕囊与膀胱壁之间肌层菲薄，孕囊最大直径0．70～3．00cm，此型本组共5例，其中3例孕囊内可见卵黄囊及胚芽，2例孕囊内未见胚芽。b．内生型：孕囊在瘢痕处着床，但种植较浅，孕囊可向宫腔内甚至颈管内呈内向型发育，结局有可能继续妊娠，形成胎盘前置或低置。声像图表现为孕囊位于剖宫产瘢痕表面，血流不丰富，此型孕囊和膀胱之间可见肌层回声，孕囊最大直径1．10～6．70cm，肌层厚度0．25～0．40cm，此型本组共7例。（2）不均质包块型：声像图表现为子宫稍增大，宫腔中上段内未见孕囊，子宫前壁下段可见囊实性或实性包块，边界不清，内部回声不均质，可呈低回声、中等回声或无回声，包块突向前壁肌层内，包块与膀胱壁之间肌层变薄，CDFI显示包块周边血流较丰富，此型本组占11例。包块最大直径4．30～7．10cm，其中6例前壁肌层菲薄，血供丰富。

2．3 治疗 本组23例中，11例采用米非司酮及米索前列腺素治疗，当胚胎死亡、血β－HCG明显下降后在超声引导下行清宫术；10例行双侧子宫动脉栓塞术＋超声引导下清宫术；1例行子宫动脉灌注＋超声引导下清宫术；1例因病灶突破浆膜层行子宫前壁下段病灶局部切除术，均取得满意的治疗效果。刮出物或流出物病理学检查全部证实为退变坏死的绒毛组织。

3 讨 论

CSP是指妊娠物种植于剖宫产的子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠。早孕期如误诊为宫内早孕，行不当清宫终止妊娠时，易引起难以控制的大出血，可导致失血性休克。早期及时、正确的诊断对指导临床治疗有着重要的意义。而依据病灶位置、大小、回声特点、肌壁厚度及血流情况等信息，超声能够为CSP的诊断与鉴别诊断提供可靠的依据，在临床选择个性化治疗方案、指导治疗及随诊方面起着至关重要的作用，特别是在保守治疗时动态观察病灶变化及评估CSP治疗效果等具有很好的指导作用。

首先，指导个性化治疗方案的选择［5］。通过CSP的回声特点、血流情况及瘢痕处肌层的厚度，可综合判断滋养细胞活性和评估子宫破裂的风险，作为选择治疗方案的重要参考指标。对妊娠周数较小、妊娠组织仅部分附着于瘢痕处、大部分突向黏膜下的内生型CSP患者，可以采用超声引导下清宫术。Arslan［6］等认为，孕龄≤7周，且着床部位的子宫肌层厚度＞3．50mm者可以在超声引导下谨慎刮宫。本组11例患者，在口服米非司酮杀胚、米索前列腺素软化宫颈后，超声引导下清宫术均获得满意效果。对不均质包块型伴有丰富血流者，如果妊娠组织与膀胱壁之间子宫肌层很薄，或病灶已突向膀胱，则清宫术为绝对禁忌，此时首选选择性子宫动脉栓塞术，即在子宫动脉栓塞术后24～72h内待病灶及周围组织血供减少后在超声引导下行病灶清除术。本组10例不均质包块型伴丰富血流者，均在子宫动脉栓塞术后24～72h内行超声引导下清宫术，治疗效果满意。包块残留型和少血供孕囊型，可进行药物保守治疗，或采用超声引导下局部注射MTX后，适时在超声引导下行清宫术或等待组织自行排出。本组1例清宫后少许残留经药物保守治疗后血β－HCG降至正常出院。如包块持续增大、肌层薄，超声提示血供丰富、血β－HCG增高者，可考虑手术治疗，手术治疗可根据具体情况行病灶楔形切除术、子宫下段瘢痕修补术或子宫全切术。本组1例因病灶突破浆膜层，行经腹CSP病灶剔除术。

其次，超声可动态观察CSP治疗效果及保守治疗时病灶变化，实时反映临床预后情况，观察内容包括CSP病灶大小变化、瘢痕处肌层厚度改变及病灶血流情况等。如超声显示病灶逐渐缩小，血流逐渐减少或消失，血β－HCG逐渐降低至正常，表明治疗有效；如超声显示持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β－HCG持续升高，表明治疗失败。Seow等［7］建议，即使血β－HCG下降，也应连续应用CDFI监测病情变化，明确是否存在持续的高速低阻血流、湍流血流频谱，以避免子宫破裂危险的发生。

综上所述，超声能够直接观察孕囊及妊娠物在子宫的位置及血流灌注等情况，是指导临床对CSP患者进行早期诊断、及时治疗，评估治疗效果的首选影像学检查方法及监测手段。随着超声医师对CSP认识的提高及检查技术的发展，基本能够在早期对CSP作出正确诊断，但同时应该提高警惕，对于有剖宫产史患者，一旦确定妊娠，无论是否有阴道流血症状，均应注意着床部位，以排除CSP和胎盘植入等危险因素，切忌盲目终止妊娠。

［1］ Sadcghi H，Rutherford T，Rackow BW．et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature［J］．Am J Perinatol，2010，27（2）：111－120．

［2］ Timor－Tntsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy［J］．A review．Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14－29．

［3］ 谢红宁．妇产科超声诊断学［M］．北京：人民卫生出版社 ，2005：7．

［4］ 徐惠英，陈萍，段芳．经阴道超声在联合治疗剖宫产疤痕处妊娠中的应用［J］．中华超声影像学杂志，2006，15（11）：877－878．

［5］ 于晓兰，张楠，左文莉．剖宫产瘢痕妊娠100例分析［J］．中华医学杂志，2011，91（45）：3186－3189．

［6］ Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al．Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage［J］．Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163－166．

［7］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesaren scar pregnancy：issues in management［J］．Ulteasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．