克罗恩病活动度评价的研究进展

沈玲燕 陈春晓

克罗恩病（CD）是全消化道的慢性、反复发作和非特异性透壁性炎性反应，其发病机制尚不明确，病情轻重不一、复杂多变，准确评价疾病的活动（严重）度有助于指导治疗、评价疗效和预测预后。目前针对临床症状、内镜表现、生活质量评定、生物学指标及影像学表现等方面，国内外有多种评分系统用来评价疾病的活动度，现就进展作一综述。

1 症状评分

1.1 CD活动度指数

CD活动度指数（CDAI）是由克罗恩病国际协作组织于1970年牵头制定的评分系统［1］。0～600分，＜150分为缓解期，150～450分为活动期，＞450分为极严重期。此指数是目前临床应用最广泛的CD症状评分系统［2－3］，但临床操作复杂，观察者之间存在差异，主观性较强，部分数据需要评分之前7天的数据总和，故不适合每天进行评价。

1.2 简化CDAI

因CDAI评分过于复杂，故Har vey和Bradshaw于1980年提出了一种简化的CDAI评分（Har vey－Bradshaw index）［4］，≤4分为缓解期，5～8分为中度活动期，≥9分为重度活动期。该评分被应用于112例患者进行验证，结果证明其与CDAI有很好的相关性（r＝0.93，P＜0.001），目前已被临床医生及许多研究广泛应用［5－6］。

1.3 van Hees指数

因CDAI参数过于主观，van Hees等［7］提出了包含客观指标的van Hees指数，＜100分为缓解期，100～150分为轻度活动期，150～210分为中度活动期，＞210分为重度至极重度活动期。该评分系统自发布以来，已在临床上得到一定的应用［8］。

1.4 开普敦指数

1980年在牛津举行的国际炎症性肠病协会会议上，学者们制定了一个减少参数偏倚的新评分系统，即开普敦指数（t he Cape Town index）［9］。它包含腹泻、腹痛、一般情况、并发症等10项指标，总分越高则表明炎性反应越严重。此评分系统与Best CDAI的相关性（r＝0.81）好于简化CDAI与Best CDAI的相关性（r＝0.745）。

1.5 肛周CD活动指数

约35%的CD患者存在肛周疾病，而以往的评分系统中未包含此项指标，故1995年Irvine［10］提出了肛周CD活动指数（PDAI）。此后PDAI在一系列临床试验中被采用［11－12］。但PDAI的分值与瘘管严重程度之间的相关性仍不明确，目前只能判断PDAI越高则症状越重，究竟多少分值可判断为轻、中或重度还需大规模临床试验来检验。

2 内镜评分

2.1 CD内镜严重程度评分

症状评分系统对CD疾病活动度的评价局限于临床症状和生物学指标，而内镜下CD疾病活动度的评价是主观的，1989年法国Etudes炎症性肠病治疗组（GETAID协作组）引入了CD内镜严重程度评分（CDEIS）的定义［13］。公式为CDEIS＝［12×深溃疡肠段数＋6×浅溃疡肠段数＋非溃疡性病变累及的肠表面积（%）＋溃疡性病变累及的肠表面积（%）］÷被检查的肠段总数＋3×非溃疡性狭窄数＋3×溃疡性狭窄数。此公式经测试组（103例）及观察组（54例）验证，结果体现出良好的相关性（r＝0.81，r＝0.72）。其后，CDEIS作为较多临床试验的评价指标，几乎成为评价CD内镜表现的金标准［14－15］。

2.2 简化CD内镜评分

CDEIS操作过于复杂，临床上难以推广，之后又诞生了能简单准确地评价CD内镜表现而被广泛应用的简化 CD 内镜评分（SES－CD）［16］。Sipponen等［17］对CDEIS和SES－CD的相关性进行了比较，两者在得分、评级及治疗前后的变化程度上均有良好的 相 关 性 （r＝0.938、0.859 及 0.828，P＜0.001），但与CDAI评分及C反应蛋白（CRP）水平呈弱相关（r＝0.473、0.525）。目前SES－CD正逐渐取代CDEIS作为临床试验的评价指标［18］。

2.3 国内CD内镜分级标准

2006年邹开芳等［19］提出了国内CD内镜分级标准（CGSCD），该标准存在一定的缺点：（1）仅为定性指标，主观性较强；（2）忽略了受累肠段数量和面积的统计。周洁等［20］认为CGSCD与SES－CD两种评分标准具有显著的一致性，且与疾病临床活动度及评价活动度的实验室指标均有较好的相关性，而沈骏等［21］认为CGSCD与CDEIS的Spear man相关系数仅为0.32（P＝0.08），因此CGSCD尚待改进。

2.4 胶囊内镜CD活动指数评分

世界上首粒胶囊内镜于1999年问世，2001年获得FDA批准上市。胶囊内镜可以较好地观察CD患者的小肠黏膜变化，但一直没有规范的评分指数对它进行评价，故Gal等［22］提出了胶囊内镜CD活动指数评分（CECDAI）。根据进入十二指肠的时间和到达盲肠的时间（如果胶囊未到达盲肠，则以最后1张图片的时间为准），将全小肠均分为近段小肠和远段小肠，再对2段小肠分别按照3个方面进行评分（A为炎性反应评分，B为病变范围，C为狭窄／梗阻）。炎性反应评分的分值按照有无炎性反应表现、黏膜水肿充血程度、溃疡大小分为0～5分；病变范围按有无病变及病变累及范围不同分为0～3分；狭窄／梗阻按有无狭窄、狭窄处数量及有无完全梗阻分为0～3分。每段分值＝A×B＋C，总分＝近段（A×B＋C）＋远段（A×B＋C）。2012年Niv等［23］发现CECDAI在不同观察者间的相关性较好（r＝0.767，P＜0.001），但其与 CDAI评分及炎症性肠病生存质量量表（IBDQ）无明显相关性。CECDAI分值越高则症状越重，究竟多少分值可判断为轻、中或重度还需大规模临床试验来检验。

2.5 胶囊内镜评分指数

2008年有研究提出了针对小肠黏膜炎性反应的胶囊内镜评分指数（Lewis评分），≤135分时诊断为正常或无临床意义的小肠黏膜炎性反应（非活动期），135～790分时诊断为轻度黏膜炎性反应，≥790分时诊断为中至重度黏膜炎性反应［24］。Koulaouzidis等［25］认为Lewis评分比CECDAI评分更能反映小肠炎性反应的严重程度，尤其在粪钙卫蛋白＜100μg／g时。

3 IBDQ

IBDQ由加拿大学者 Mitchell等［26］根据CDAI发展而来，是专用于炎症性肠病（IBD）患者生存质量评价的量表，该量表的信度和效度评价较为完整，目前应用最为广泛。多个研究证实IBDQ与疾病活动度相关，并被应用于药物及手术等治疗的疗效评价［27－28］。IBDQ 曾被翻译为多国语言，经过效度和信度分析后证实可适用于多种语言和文化环境［29－30］。IBDQ 已于2004年 由周璐 等［31］初步翻译成中文版，周薇等［32］对其进行信度、效度检验，表明IBDQ中文版在中国IBD患者中应用的内部一致性较好。

4 生物学指标评分

4.1 CRP

CRP作为CD活动度指标在临床上早已被应用，以往多数文献报道其与内镜、组织学表现不一致［33］，但Solem 等［34］却认为 CRP与IBD 临床活动度、内镜表现活动度和组织学活动度（除外溃疡性结肠炎的组织学）具有相关性，使CRP的价值又受到重视。已有研究显示，CRP升高与CD内镜下病变活动度及临床活动度相关，病情愈重则CRP升高愈明显，治疗后CRP随着活动性改善而下降［35－36］。

4.2 血红蛋白

沈骏等［37］发现CD患者的血红蛋白（Hb）浓度与CDAI（r＝－0.364，P＝0.001）及血沉（ESR）（r＝－0.360，P＝0.003）呈显著负相关，表明 Hb是CD患者疾病活动度的负性相关因素，Hb降低预示着疾病活动度增加。但杨黎等［38］的研究表明，Hb不能准确反映胶囊内镜下小肠CD患者病变累及范围和活动度。

4.3 钙卫蛋白

CD患者由于结肠黏膜释放中性粒细胞进入肠道的数量增加，从而导致肠黏膜渗透性增加［39］。进入肠腔的中性粒细胞可引起细胞凋亡，并释放钙卫蛋白［40］，因此肠道发生炎性反应时，可使粪便中钙卫蛋白浓度升高。研究显示，粪钙卫蛋白在CD患者中浓度升高［41］，它可以预测CD复发，＞50 mg／L能很好地预测CD患者1年内的复发，预测复发的敏感性为90%、特异性为83%［42］。

4.4 其他指标

血小板（PLT）［43］、ESR［44］、红细胞体积分布宽度［45］、中性粒细胞［46］、D－二聚体［47］、粪乳铁蛋白［48］等也是反映CD活动度的指标。

5 影像学评分

5.1 CT小肠灌肠造影

CT小肠灌肠造影（CTE）是在CT及传统钡剂小肠造影检查的基础上发展起来的新的小肠检查方法，结合了两者的长处。多项研究认为CD的肠黏膜强化及肠壁厚度与病变的活动度高度关联，CD黏膜层增强后强化程度对疾病活动度的评估价值更高［49］。国外研究认为，在怀疑有并发症时，CTE应作为首选的影像学检查方法［50］。

5.2 CD在磁共振小肠造影表现上的活动度指数

有研究显示，3.0 T磁共振对诊断活动性CD有很大的价值，与临床诊断活动性CD之间有很好的相 关 性 （Kappa值 ＝0.500）［51］。2013 年 Eder等［52］提出了CD在磁共振小肠造影表现上的活动度指数（SEAS－CD），并提出CD活动指数总分＝SEAS－CD分值＋SES－CD分值。回肠SEAS－CD评分与回肠SES－CD评分有良好的相关性（r＝0.72，P＜0.000 1），在仅有小肠病变的 CD患者中，SEAS－CD与 CDAI、CRP、ESR、Hb、PLT、白蛋白（ALB）有良好的相关性；在回结肠均有病变的CD患者中，CD活动指数总分与 CDAI、CRP、ESR、Hb、红细胞压积（HCT）有良好的相关性。

综上所述，CD的临床表现多样，其活动度评价至关重要，但目前尚无一种评分系统能包含临床、内镜、生物学及影像等各方面指标，故临床医生需结合多种评分系统全面评估病情，以期更好地指导临床工作。

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