肠内营养在炎症性肠病治疗中的研究进展

丁 静 韩 真

炎症性肠病（IBD）是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）与克罗恩病（CD），IBD患者大多营养状态不佳，营养支持治疗在IBD的治疗中发挥着重要作用，不仅能改善患者的营养状况，而且能加速缓解肠道炎性反应，在一定程度上改善患者的病情。

1 IBD患者的营养状态

营养不良在IBD患者中十分常见，主要表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱和维生素及微量元素缺乏等，同时营养不良也是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因之一［1］。有研究表明5.7%的UC患者和14%的CD患者合并营养不良，65%～75%的CD患者体重较轻［2］。有研究采用营养风险筛查2002（NRS2002）对在北京协和医院就诊的112例IBD患者进行营养风险的筛查，总营养风险发生率为40.2%，CD组患者营养风险发生率为52.4%，明显高于UC组的32.9%，重度UC和CD患者的营养风险发生率高达100%，提示营养风险发生率与疾病严重程度相关［3］。引起营养不良的原因主要有吸收不良、营养物质摄入不足、机体代谢紊乱、肠道营养物质流失增多、药物的不良反应、手术的影响等［4－5］。对于IBD患者，营养支持不仅能纠正患者的营养不良，还能缓解其临床症状，改善肠道损伤及维持病情稳定，从而达到治疗的目的［5］。

2 营养支持疗法

目前营养支持包括肠外营养（PN）及肠内营养（EN），PN指通过静脉途径提供人体全部必需的营养要素和能量，但可能会引起一系列并发症，包括导管相关并发症、感染并发症、代谢并发症、脏器功能损害等［6］，且长期禁食或行长期PN可引起小肠黏膜明显萎缩及肠功能减退，所以胃肠功能存在的情况下应尽可能采用EN。EN是指经口摄食或者从鼻胃管、胃造瘘管或空肠造瘘管中注入营养物质给予营养支持的方法。EN治疗IBD的机制已被广泛研究，但具体作用的机制尚不明确，Ioannidis等［7］认为机制可能如下：（1）减少食物中抗原对肠道的刺激；（2）调节肠道免疫反应；（3）改善氧化状态；（4）改变多不饱和脂肪酸（n－6／n－3脂肪酸）的摄取；（5）加强肠道黏膜屏障作用；（6）调节肠道微生物菌群；（7）调节胆汁胰液分泌。EN制剂中的一些特殊营养素如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸等在IBD的治疗中具有重要的意义，且EN治疗IBD的安全性较好、并发症相对较少，所以在胃肠道功能允许的条件下，应将EN作为IBD主要的营养支持疗法。

3 EN治疗IBD的基础研究

EN对IBD的治疗作用获得越来越多动物实验结论的支持，有研究发现对UC大鼠采用富含谷氨酰胺等的EN制剂治疗后，大鼠肠道炎性反应减轻，提示EN制剂作为UC治疗的辅助治疗具有较大的潜在价值［8］。另有研究显示，对葡聚糖硫酸钠（DSS）诱导的UC大鼠予以EN治疗可降低肠道通透性［9］，从而可保护肠黏膜的屏障功能。EN在CD中也有类似疗效，Nahidi等［10］用肠道螺旋杆菌进行造模，应用EN制剂后可以恢复肠道的功能，保持肠道屏障作用，缓解肠道炎性反应。有研究指出，IBD的特征是在遗传易感性基础上，患者对肠道菌群存在免疫无能或耐受缺失，肠道优势菌减少，条件致病菌和过路菌增加，肠道细菌启动肠道炎性反应，引起一系列过度免疫反应和免疫失衡反应［11］。而有研究表明，EN可以改变肠道微生物的比例，使肠道致病菌明显减少［12］。

4 EN治疗IBD的临床研究

大量临床研究表明，EN制剂联合药物治疗在IBD的治疗过程中取得了较好的效果，两者起着相辅相成的作用，EN不仅可提供营养物质以改善患者的营养状况，而且能改善IBD患者在药物治疗过程中对不良反应的耐受。但EN对于UC和CD两者的治疗效果是不同的：对于UC患者，EN制剂主要起辅助药物治疗的作用，单独应用EN对UC的病情无明显效果；而对于CD患者，目前越来越倾向于认为单一应用EN对CD也有治疗作用，可诱导CD的缓解及维持缓解（特别是对于CD患儿）。

4.1 UC与EN

UC主要累及患者结肠，通常不影响患者肠道的营养吸收功能，但慢性持续型患者可存在营养不良，目前大多认为营养支持对UC的病情改善效果不明显［13］，对提高UC的缓解率无明显效果，但与PN相比较，EN可明显改善患者营养状况，降低患者的住院时间、花费及住院病死率［14］。有研究对131例在接受药物治疗的同时接受EN或PN的UC患者的临床资料进行回顾性分析，观察治疗前后患者的体重、白蛋白、总蛋白、免疫球蛋白A（Ig A）、免疫球蛋白 G（Ig G）的变化，采用SF－36量表评价生活质量，治疗后两组的各项指标均明显升高，但EN组的改变更为明显，而且EN能更好地恢复患者的胃肠道生理功能和屏障功能，提高免疫能力，从而更有效地改善患者的生活质量［15］。

4.2 CD与EN

EN对于CD患儿有重要意义，不仅可以诱导缓解，而且可以维持缓解，已成为CD患儿的主要治疗手段之一［5，16］，北美一项多中心研究证实，对于新确诊的CD患儿，单独应用EN可达到83%的缓解率。Knight等［17］对44例CD患儿进行分析，约90%的患儿在单独应用EN治疗6周左右出现缓解，维持缓解的中位时间可达54.4周，而且其中15例患儿坚持EN治疗后未出现复发。同时有研究表明，EN在成人CD患者中也取得了较好的治疗效果［18］。

有研究对100例中重度活动期CD患者，分别单一应用英夫利西单抗（IFX）或EN诱导缓解治疗，结果显示对于中度活动期CD患者，EN可以较低的治疗费用获得与IFX相当的诱导缓解率，而且在诱导缓解的同时，营养状况的改善优于IFX［19］。Hu等［20］研究显示，EN能缓解CD患者的肠道狭窄。另有研究表明，对于CD患者给予3 768 kJ／d要素饮食可明显降低有回盲部病变的CD患者的住院率，可明显改善长期预后，改善病程较长CD患者的生活质量［21］。

5 展望

以上研究表明，EN在IBD治疗中具有较好的治疗前景，尤其是对CD患儿的综合治疗具有一定的参考价值。但目前的研究没有排除治疗药物等混杂因素对研究结果的影响，而且对EN制剂的剂型、治疗时间等尚无统一标准。此外，在国内尚缺乏大样本、多中心的关于EN治疗的临床研究，如何对IBD进行合理的EN治疗，还需进一步的研究和探索。

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