双胎之一完全性葡萄胎一例

鞠叶兰，王晨虹

1 临床资料

患者女，31岁，孕4产0，因停经38+5周，发现胎盘异常6个月，血糖异常3个月，于2014年6月4日入院。末次月经时间：2013年9月6日。有早孕反应，孕早期无毒物、放射线接触史，孕13周行B型超声（B超）检查提示胎盘水泡样变性，考虑部分性葡萄胎？绒毛水肿?孕14周检测血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）为401300 IU/L，孕15周降至110000 IU/L。孕19周B超示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎盘0级，胎儿大小相当于孕19+5周。胎盘附着面积广泛，于胎盘右上缘可见正常胎盘声像，范围约4.7 cm×2.0 cm，其余胎盘内可见无数个蜂窝状的水泡回声，考虑部分性葡萄胎可能。孕24周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖5.9 mmol/L，1 h血糖7.53 mmol/L，2 h血糖7.06 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，控制饮食、监测血糖。入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压116/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未闻及异常。产科检查：腹部膨隆，宫高38 cm，腹围103 cm，头先露，未衔接，无宫缩，胎心140次/min。入院后辅助检查：β-hCG 103200 IU/L，肝功能检查（丙氨酸转氨酶58 U/L轻度升高，胆汁酸及天冬氨酸转氨酶正常），肾功能、尿常规、血电解质、血常规、凝血功能均未见明显异常。入院后复查B超提示：宫内孕，单活胎，胎盘声像改变（胎盘内可见数个无回声暗区）。

入院诊断：①孕4产0，宫内孕38+5周，左枕前（LOA），单活胎，未临产；②妊娠期糖尿病；③胎盘病变。于2014年6月6日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，分娩一女活婴，Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，体质量3190 g。胎盘检查：胎盘为帆状，肿大，胎盘母体面约7/8面积形态异常，表面杂乱，见多个黄色清亮水泡，深部为杂乱血管组织，约1/8面积为正常胎盘组织；胎盘胎儿面近正常胎盘处可见多处血管怒张。术后定期检测血β-hCG，术后第2天β-hCG为16762 IU/L。患者于术后第5天出院，复查β-hCG为1544 IU/L。嘱患者门诊定期复查β-hCG、B超和胸片。病理结果示：胎盘母体面破碎，大部分绒毛高度水肿，见滋养细胞增生，另见部分绒毛合体结节增多，轻度胎膜炎，脐静脉轻度扩张。女婴染色体核型分析为46，XX，葡萄胎部分染色体核型为46，XX。

2 讨论

胎儿与葡萄胎共存有两种情况，一种是部分性葡萄胎的胎儿尚存活，另一种是双胎之一为完全性葡萄胎，另一胎儿生存良好。其发病率文献报道不同，双胎之一完全性葡萄胎约占妊娠总数的0.005%～0.01%[1]。故本文双胎之一完全性葡萄胎，另一胎儿足月产且存活，临床罕见。随着促排卵药物和辅助生殖技术的应用，其发生率有所增加[2]。妊娠合并葡萄胎时，虽然超声检查不是确定诊断的金标准，但其对于诊断的辅助价值不容忽视。如果超声示基本正常存活胎儿伴有典型落雪状葡萄胎改变，或异常增厚增大多囊状胎盘，均可高度怀疑完全性葡萄胎的诊断。如果合并血β-hCG值异常增高，则更增加了诊断的可靠性。临床一经发现胎儿与葡萄胎共存，应立即鉴别是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，部分性葡萄胎患者应立即终止妊娠，完全性葡萄胎患者可以继续妊娠[3]，但可能会发生子痫前期、阴道出血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、胎膜早破等并发症。这些不仅会影响胎儿，严重者将危及患者生命，使妊娠被迫终止。Vaisbuch等[4]对130例完全性葡萄胎与胎儿共存的病例进行分析，发现其中有41%因母体严重并发症而终止妊娠。本例孕妇妊娠早期未行B超检查，妊娠中期B超提示胎盘水泡样变性，且血β-hCG异常增高，但胎儿发育未见明显异常，且孕妇一般情况良好，孕妇坚持继续妊娠。

研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，90%的核型为46，XX，10%为46，XY；部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，如果胎儿同时存在，其核型也为三倍体，最常见的核型为69，XXY，其次为 69，XXX 或 69，XYY[5]。因此，可通过染色体核型分析进行诊断[6]。通过羊膜穿刺、绒毛取样分析（CVS）、脐血穿刺进行染色体核型分析，如果胎儿核型为正常二倍体，可以排除部分性葡萄胎的诊断，且胎儿有很大存活机会。完全性葡萄胎共存的胎儿多数发育正常，有研究表明30%～35%可妊娠至分娩且胎儿和孕妇情况良好[7]。但双胎之一完全性葡萄胎发展为持续性滋养细胞肿瘤的风险很高，因此应在妊娠终止之后严密随访血β-hCG水平直至正常。本病例于妊娠期间未进行胎儿染色体核型分析，但血β-hCG异常升高，B超检查有正常胎盘声像，另见无数个蜂窝状的水泡回声，葡萄胎合并足月妊娠的胎儿，多次B超未提示胎儿生长受限（FGR）或胎儿结构畸形，这些可提示胎儿与完全性葡萄胎共存。术后病理及染色体核型分析均支持该诊断。

完全性葡萄胎应与胎盘间叶发育不良鉴别，Starikov等[8]报道了1例36岁的初产妇，孕期超声检查提示宫腔内含一个胎儿和囊性肿块，考虑部分性葡萄胎，羊水穿刺检查核型为46，XX，提示为完全性葡萄胎。因FGR终止妊娠，娩出一健康新生儿。胎盘病理诊断为符合胎盘间叶发育不良。

总之，处理此疾病时需考虑患者意愿、自身条件及胎儿存活可能性以及将潜在风险告知患者及其家属。对完全性葡萄胎与胎儿共存这种罕见妊娠现象的处理方式有待继续研究，治疗原则也仍需改进，产后的随访更应引起高度重视。

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[4] Vaisbuch E，Ben-Arie A，Dgani R，et al.Twin pregnancy consisting of a complete hydatidiform mole and co-existent fetus：report of two cases and review of literature[J].Gynecol Oncol，2005，98（1）：19-23.

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[8] Starikov R，Goldman R，Dizon DS，et al.Placental mesenchymal dysplasia presenting as a twin gestation with complete molar pregnancy[J].Obstet Gynecol，2011，118（2 Pt 2）：445-449.