结直肠癌根治术预后影响因素的研究进展

李嘉琳　黄明君　李　立



·综述·

结直肠癌根治术预后影响因素的研究进展

李嘉琳黄明君李立

摘要：采用根治术治疗结直肠癌患者虽然可使预后得到明显改善，但复发转移率仍居高不下。此文对近年来国内外有关结直肠癌根治术预后的影响因素进行研究，包括年龄、性别、肿瘤标志物、肿瘤大小、肿瘤分化程度、淋巴结转移度、TNM分期、肝转移等。

关键词：结直肠癌；根治术；预后

作者单位：610041成都，四川大学华西临床医学院(李嘉琳)；

成都，四川大学华西医院护理部(黄明君)，胃肠外科中心(李立)

相较于传统的切除术，以根治术为主的综合治疗方案虽然可使结直肠癌患者的预后得到明显改善，但近年来结直肠癌根治术后患者5年生存率始终保持在60%～70%，约50%的患者死于局部复发和转移[1]。术后辅助治疗与随访的重要性体现在能够尽早发现复发征象，但治愈性手术后无选择的随访与实施带有不良反应的化学治疗都是毫无意义的，因此本文对于在结直肠癌根治术后对复发转移有重要影响的临床病理因素的研究进展作一综述，希望为术后治疗随访方案的制定提供依据。

1年龄

目前有关年龄对于结直肠癌的预后是否有影响的报道的结论并不一致[2]。多项研究均显示中青年患者结直肠癌根治术后的预后情况较老年组差[3-5]，其原因可能在于青年患者的癌细胞生长迅速、淋巴结转移早、症状不明显或对临床症状不予重视，确诊时已多为晚期。但也有报道指出，年龄≥40岁与<40岁的患者相比较，局部复发率和5年生存率基本相似[6]，认为年龄与预后无明显相关性，这可能与组织学分型和分化程度有关，结直肠癌患者的组织学分型以腺癌为主，分化程度以高、中分化为主，而年龄<40岁的患者中黏液癌、低分化癌所占比例均高于≥40岁的患者。

有研究进一步发现，年龄≥70岁患者的预后比<70岁的患者更差[6]，这可能与老年患者年龄大，并发症多，并且伴有其他心脑血管病、糖尿病等疾病的发生率高有关。

2性别

对于性别是否为影响结直肠癌根治术预后的独立因素，至今仍存在争议。有研究指出，不同性别对于预后影响的差异无统计学意义[7-8]。另有研究显示，女性局部复发率明显高于男性。但也有报道称，男性患者较女性患者的预后更差，有研究统计了103例结直肠癌患者的预后情况，发现女性患者的预后较好，这可能与男女解剖及生理上的差异有关[9]，这一现象在直肠癌患者中更加明显。在结肠癌患者中，女性患者的10年生存率略高于男性，不过女性结肠癌更易发生卵巢转移。目前根据性别来判断预后情况的依据还比较缺乏。

3肿瘤标志物

除了癌胚抗原(CEA)、癌相关糖抗原(CA19-9、CA72-4)等较为熟知的结直肠癌标志物外，近年来研究发现细胞角蛋白-20(CK-20)、FAP(一种相对分子质量为97 000的细胞表面糖蛋白)等作为疑似肿瘤住院患者实验室常规检测的标志物，在结直肠癌辅助诊断中具有较高价值，对根治术的预后效果有一定影响。

术前血清CEA和CA19-9是结直肠癌较常见的血清肿瘤标志物，其判断预后的价值已被广泛证实[10-11]。而CA19-9的敏感度和特异度均低于CEA。研究发现结直肠癌根治术前CA19-9水平高的患者其长期预后往往不良[12]。Dong等[13]的研究指出，高水平的CA19-9可能与结直肠癌的肝转移有关。 但是由于单项检测CA19-9或CEA的非特异性往往会造成假阳性结果，从而给临床确诊带来困难，因此，联合运用肿瘤标志物对预后的评估将更为有效[14]。黄勤等[15]的研究结果显示，患者手术前后CA19-9和CEA的表达水平明显优于对照组和术后化学治疗组，表明联合检测对于患者的临床诊断具有重要意义，其灵敏度和准确度要优于单项检测，这对于早期发现结直肠癌，提早制定治疗措施以及对疾病治疗后病情的评估可起到积极作用。

冯保恒等[16]认为，血清CK-20含量对于结直肠癌手术预后的评定具有较高的临床价值。该研究发现血清CK-20的含量与术后1、2、3年的生存率呈负相关，血清CK-20阴性患者术后的3年生存率要显著高于血清CK-20阳性患者。

近期研究指出，FAP通路在上皮性恶性肿瘤的侵袭、血管生长及转移过程中起着作用[17]。王岩等[18]发现，FAP在肿瘤间质中的半定量计数、表达浓度与结直肠癌肿瘤分期呈正相关，检测FAP的表达将有助于临床评估结直肠癌患者的病情及判断预后。

4病理相关因素

4.1肿瘤大小

肿瘤大小一直被认为是判断预后的重要因素之一，大部分研究试图寻找一个临界点以作为判断预后的分界线。一般认为肿瘤直径越大，生长期则可能越长，浸润则越深，浸润淋巴组织的机会也随之提高。有研究运用Kaplan-Meier方法对186例结直肠癌根治术患者的预后进行分析，结果显示肿块>5 cm的患者5年生存率明显低于肿块≤5 cm的患者[19]。以往的研究提示，肿瘤大小与预后的关系在结肠癌以及直肠癌中有显著的不同[20]。研究发现，对于直肠癌经肛门局部切除的T1期患者，肿瘤大小是其独立的预后因素之一[21]。翟志伟等[22]的研究同样以5 cm为临界值，经单因素和多因素分析指出，肿瘤大小是患者独立的预后因素之一，但分层预后分析进一步发现，TNM分期为Ⅱ期结肠癌的肿瘤大小与预后无关，对于Ⅲ期结肠癌患者来说，肿瘤大小以5 cm分界则是其独立的预后因素之一。因此，肿瘤大小与结肠癌预后的关系需结合不同的TNM分期来进行判断。

4.2肿瘤分化程度

研究表明，肿瘤分化越差，术后局部复发率越高[23]。Kaiser等[24]对965例结直肠癌肝转移病例进行分析，认为肝转移有随着分化程度减低而增加的趋势。Luis等[25]对124例淋巴结阴性的结直肠癌患者进行平均为期11.7年的随访后发现，中分化和低分化术后复发转移的危险度分别是高分化者的2.1倍和8.9倍。这可能是因为肿瘤细胞分化程度越差，其生长潜能越强、分裂越迅速，越容易向结肠周围组织、毛细血管、淋巴管侵袭和转移，越难达到真正的根治。

4.3淋巴结转移度

虽然目前大部分对于结直肠癌分期的研究尚停留在淋巴结转移数上，一般认为淋巴结转移数越小，则5年无病生存率和总存活率越高，但是淋巴结转移度(LNR)这一概念已经引起越来越广泛的关注[26]。LNR是指淋巴结转移数与淋巴结检出总数的比值。与传统、单一的以淋巴结转移数来评估预后相比较，LNR可以很好地避免由患者个体差异造成的影响，在判断预后方面更具有优势和临床意义[27]。研究表明，LNR与结直肠癌患者的预后密切相关，随着LNR的降低，患者的预后得到明显改善[28-29]。有研究指出，LNR不仅与预后相关，其更是结直肠癌术后5年总生存率的独立相关因素之一[30]。

5TNM分期

目前研究认为由美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)指定的TNM分期系统是影响患者预后最重要的独立因素之一，随着版本的修订现已基本可以对结直肠癌根治术患者的预后进行较为准确的评估。以第5版结直肠癌分期为标准分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的5年生存率分别为93@.2%、82.5%、59.5%和8.1%。2002年结直肠癌TNM分期第6版发布，与第5版相比较最大的变化在于其依据肿瘤浸润深度和受累淋巴结数目将Ⅱ、Ⅲ期进一步细分成ⅡA、ⅡB期以及ⅢA、ⅢB、ⅢC期。O′Connell等[31]应用第6版分期法，对美国SEER(Surveillance Epidemiology and End Results)数据库中1991年至2000年共119 393例结肠癌患者的生存率进行统计分析，结果提示各期结肠癌5年生存率分别为Ⅰ期93.2%、ⅡA期84@.7%、ⅡB期72.2%、ⅢA期83.4%、ⅢB期64@.1%、 ⅢC期44.3%、Ⅳ期8.1%。2010年1月更新的第7版虽在分期上有细微变化，但总体结果不变[32]，国内慕星等[7]的研究也证实了这一点。

6肝转移

肝脏是结直肠癌转移的重要部位，这是由结直肠门静脉血回流的解剖学特点决定的。研究表明，肝转移是影响结直肠癌预后的主要原因之一，原发病灶切除后3年内仍有较高的肝转移率[33]。因肝转移发病隐匿，手术切除机会小，患者平均生存时间短，生存率低下[34]。国外一项Meta分析对结直肠癌肝转移因素进行了总结，主要有术前CEA值、肝转移灶的大小、肝转移灶个数、肝转移时间、无瘤间期长短、原发灶分期、肝转移灶的治疗方式等。Arru等[35]的研究显示，若肝转移患者术前CEA≥200 ng/mL，则预后较差。周志伟等[36]的研究表明，肝转移灶≤5 cm的患者其1、3、5年生存率均高于转移灶>5 cm的患者。Laurent等[37]发现，术前肝转移灶数目是影响预后的独立因素，数目≤3个的患者术后5年生存率为41%，而数目>3个的患者术后5年生存率仅为10%。

综上所述，结直肠癌根治术的预后效果受多方面因素的影响，本文讨论的只是目前国内外研究中较为有代表性的，还有很多潜在的因素有待证实。希望在未来的结直肠癌根治术中，可以结合相关影响因素制定出更为全面的治疗方案。

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(本文编辑：周骏)

(收稿日期：2015-04-20)

通信作者：李立，Email: drlili116@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2015.06.011