食管黏膜下肿瘤的诊断及内镜下治疗进展

汤梦蝶　李学良



·综述·

食管黏膜下肿瘤的诊断及内镜下治疗进展

汤梦蝶李学良

摘要：食管黏膜下肿瘤(SMT)一般泛指非黏膜组织的肿瘤，以平滑肌瘤较为常见。SMT常无明显临床症状，多为内镜或钡餐检查时偶然发现，以往多选择随访或外科手术治疗。近年来超声内镜的发展大大提高了诊断的准确率，特别是与胸部CT联合对食管SMT治疗方案的选择和预后评价都有指导意义。内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)等内镜下微创技术逐渐成为治疗SMT的主要方法。内镜下治疗安全高效，能提供病理组织诊断，且创伤小、恢复快、并发症少。该文主要就SMT的诊断及内镜下治疗进展作一综述。

关键词：食管黏膜下肿瘤；诊断；内镜下治疗

作者单位：210029南京医科大学第一附属医院消化内科

根据2000年WHO最新分类[1]，食管黏膜下肿瘤(SMT)属于非上皮性肿瘤，来源于黏膜层以下间叶组织，多数为良性病变，主要包括平滑肌瘤、脂肪瘤和血管瘤等，恶性肿瘤如平滑肌肉瘤，间质瘤则具有恶性倾向[2]。SMT可起源于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层。来源于食管固有肌层的SMT具有恶变潜能，随着瘤体的增大，可能会压迫或浸润周围的组织器官或发生远处脏器转移，因此有必要进行早期诊断和治疗[3]。本文就食管SMT的诊断、内镜下治疗的近期研究进展作一综述。

1食管SMT的诊断

食管SMT在消化道肿瘤中较为少见，常无临床症状，多为体检时偶然发现。当瘤体较大时可出现吞咽困难、异物感等。近年研究发现食管下段平滑肌瘤可影响食管的运动功能，从而表现为胃食管反流症状[4]。SMT的诊断主要依据影像学及内镜检查，病理组织活检可以确诊。

1.1影像学诊断

1.1.1X线钡剂造影X线的表现主要取决于SMT的生长方式[5]：(1)腔内生长型。可见边界清楚的圆形或类圆形充盈缺损，切线位上瘤体与食管壁交界处的钡影常形成清晰的锐角或钝角，即“环形征”[6-7]；瘤体周围黏膜皱襞展平，形成“涂抹征”；病变段管腔增宽，对侧及肿瘤附近的管壁柔软，缩张自如。(2)腔外生长型。可见局部肿瘤轻度向管腔内突起，充盈缺损不明显，局部管壁略僵硬，但食管黏膜皱襞规整。部分向腔外生长的较大肿瘤，可见纵隔软组织肿块影。恶性病变常表现为黏膜不规则，管壁僵硬，坏死后形成溃疡龛影等。钡剂造影对腔内和以腔内生长为主的病变显示较好，其在SMT的初步诊断方面有一定价值，但对于较小或早期病变的诊断意义不大[6,8]。

1.1.2胸部CT食管SMT患者的胸部CT表现为食管软组织肿块，常局限于一侧管壁，呈圆形或类圆形向腔内或腔外突出，或同时向腔内外呈哑铃状突出，边缘清楚，轮廓光整或分叶状。肿块多以宽基底与管壁相连，密度均匀或不均匀，可有中央低密度坏死区及钙化影。CT检查能显示SMT的大小、外形、有无囊性变及管腔内外形态，有利于鉴别是食管病变还是周围病变所致的外压性改变[7,9]。此外，CT可观察到肿瘤对临近脏器有无侵犯和转移，这对治疗方法的选择具有指导意义。

1.2内镜下诊断

1.2.1电子胃镜常规胃镜检查是通过观察食管壁局部隆起部位黏膜的色泽、形态、有无糜烂出血，以及在内镜直视下使用活检钳对隆起的部位进行触诊，检查其质地、活动度等，从而对是否为SMT及瘤体大小、类型作出初步诊断。内镜下大多数肿瘤呈球形或半球形，基底较宽，肿瘤较大时可见桥形黏膜皱襞。但普通内镜下无法判断病变性质及来源，也无法与外压性病变进行鉴别。Rösch等[10]报道胃镜对SMT的诊断敏感度和特异度分别为87%和29%。常规胃镜对食管SMT只能作出初步诊断，需进一步行超声内镜(EUS)检查。

1.2.2EUS正常消化道管壁在EUS下分为5层，由内向外回声分别为高、低、高、低、高，依次相对应的是黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层[11]。根据病灶与管壁层次结构的关系，EUS可准确判断病灶起源，可对源于黏膜的病灶、SMT及管壁的外压性隆起作出鉴别。EUS还可显示肿瘤的范围、形态，同时提供其内部结构及与邻近组织器官的关系、有无淋巴结转移等。EUS鉴别良恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为64%和80%[10]。尽管如此，EUS目前仍是诊断SMT最为准确的方法，不仅诊断准确率高，还能辅助内镜下治疗。

1.3病理诊断

病理检查是诊断SMT的金标准，特别是对良恶性的鉴别。部分SMT具有恶变潜能，故切除肿瘤及获取准确、完整的病理诊断是必要的。除对标本的组织形态判断外，还可联合免疫组织化学进一步诊断。现常用的包括内镜下活检、超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)及术后病理检查。

普通内镜下活检对于黏膜表浅病变一般可作出诊断，但对于黏膜深层及以下和管壁外压性病变，往往无法鉴别。此外，常规活检取材过小过浅，易误诊为黏膜病变。在选择取活检时应慎重，如遇到血管瘤等病变时可能会引起出血等严重并发症。EUS-FNA是在超声引导下确定肿瘤所在的位置，进行细针穿刺，同时对其周围肿大的淋巴结予以活检，从而获得有价值的活检组织。目前因为其高效性、安全性，EUS-FNA被认为是术前确诊间质瘤的标准方法[12]。EUS-FNA的弊端在于当肿瘤较小且位于黏膜层或之下时，获得组织不足会影响针刺活检结果；此外当取样不包括恶性组织时会存在取样误差。最新的EUS引导下的19号针头Tru-Cut针切割活检所取组织较细针穿刺大，但有研究证明其在间质瘤的活检诊断中并不优于EUS-FNA[13]。近年来研究报道了一些新的术前获取病理组织的方法，包括内镜下黏膜切除去顶法(EPR-UT)[14]、EUS引导单切口针状刀取样(SINK)[15]、隧道全瘤活检(TBB)[16]等。最新美国国家综合癌症网络(NCCN)指南[17]指出，术前行肿瘤活检不一定必要，因为可能会损伤黏膜或与黏膜下组织粘连，增加手术难度，还有可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险。 术后病理检查不仅可提供全瘤病变的病理诊断资料，还可判断是否有病变组织残留。

当常规病理检查无法明确SMT的类型或性质时，须行免疫组织化学检查，检测的分子标志物主要包括CD117、CD34、S-100蛋白、desmin、SMA等。不同类型SMT的免疫组织化学表达不同，以往文献报道间质瘤的CD117和CD34的阳性表达率分别为91%～96%和80%～92%，而平滑肌瘤和神经鞘瘤分别显示SMA阳性和S-100强阳性[18-20]。免疫组织化学对于明确组织来源、判断疾病预后具有重要的临床意义。

2食管SMT的治疗

SMT治疗方法包括随访观察、内镜手术及开胸或胸腔镜手术。对恶变或具有恶变潜能肿瘤，如平滑肌肉瘤、间质瘤均应手术切除。对于良性病变，肿瘤

2.1内镜下套扎术

内镜下套扎术适用于直径≤1.5 cm、内向型生长者或非内向型生长但病变位于黏膜下/黏膜肌层者，对于>1.5 cm的带蒂瘤体，可试行套扎。内镜下套扎术有两种方式，一种使用食管静脉曲张的静脉套扎器[22]，吸引黏膜下肿瘤到套扎器内，释放套扎环，结扎肿瘤基底部；另一种采用尼龙绳、橡皮圈[23-24]对SMT进行套扎，均取得了良好的疗效。多环黏膜套切术(EMBM)以往用于治疗早期食管癌，近年有研究证明其对直径≤2 cm的SMT疗效较好[25]。套扎术主要使瘤体基底部缺血坏死，肿瘤自然脱落，其优势在于出血、穿孔等并发症的发生率较低，在治疗直径≤1.5 cm的SMT时具有操作简便、安全性高的优势。有学者提出在套扎后深度切开套扎囊表面，取肿瘤组织活检，可有效解决术后无法采集标本送病理检查这一弊端[26]。

2.2内镜下黏膜切除术

内镜下黏膜切除术(EMR)分为黏膜下注射-切除法、透明帽法、套扎器法等，适用于来源于黏膜下层/黏膜肌层、直径<2 cm的食管SMT[27]。对于较大病变(≥2 cm)可采用分片切除法(EPMR)。EMR的缺点包括肿瘤组织残留和肿瘤复发率高、易出现出血、穿孔等并发症。对于并发症的处理主要是在治疗过程中进行预防性止血处理(内镜压迫创面、电活检钳、氩气凝固APC、止血夹等)，出现穿孔时应以金属夹夹闭、局部引流，予营养、止血抑酸、抗感染等保守治疗，一般可以治愈，当出现严重并发症、内科治疗无效时需转外科手术治疗[28]。在治疗直径较小、较表浅的食管SMT方面，EMR安全高效、创伤小。

2.3内镜黏膜下剥离术

相比于传统的EMR，内镜黏膜下剥离术(ESD)可将病变完整切除，同时还可提供组织学诊断，降低病变的局部复发率[29]。ESD适用于黏膜肌层/黏膜下层、直径>2 cm的SMT。方法为电凝标记切除范围，在黏膜下注射肾上腺素盐水抬举病变后，切开周边黏膜层完整剥离病变组织。ESD的常见并发症为出血和穿孔，严重时可出现食管瘘，其治疗方法与EMR并发症的治疗相同。ESD术中出血的发生率为4.6%～7.0%，穿孔的发生率为4@.0%～4.6%[30]。近年来采用ESD治疗固有肌层肿瘤也取得了良好的效果[31-32]，但对于操作者的技术要求较高。严格来说ESD是用于治疗黏膜浅表病变的，因此周平红等[33]首先将治疗固有肌层肿瘤的ESD技术命名为内镜下黏膜挖除术(ESE)；且ESE治疗食管内<3 cm、向腔内生长的固有肌层肿瘤安全有效[34]。故对病变较大的黏膜浅层SMT可选择ESD治疗，而对起源于固有肌层较小的肿瘤可考虑行ESE。

2.4内镜全层切除术

内镜全层切除术(EFR)适用于起源于固有肌层且与浆膜层紧密粘连的SMT。方法是先切开黏膜及黏膜下层显露肿瘤，分离肿瘤周边至浆膜层，沿肿瘤边缘切开浆膜层，最后将瘤体全层切除，金属夹夹闭创面。有文献报道起源于固有肌层的胃SMT可行EFR成功取出[35-36]。然而，这种技术可能在狭窄管腔内因全层闭合困难而不适用于食管SMT。此外，由于食管壁薄，全层切除后更易发生穿孔、瘘管形成及继发感染[37]。故EFR在食管SMT方面的应用尚需进一步研究。

2.5经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术

经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)是在经口内镜下食管括约肌切断术(POEM)基础上发展而来的一项新技术，也是ESD技术的延伸。STER适用于<4 cm、起源于固有肌层的SMT[38-41]。STER通过在距病变上方3～5 cm处建立黏膜下隧道，逐步剥离充分暴露瘤体后，在内镜直视下完整剥离、取出肿瘤，最后用钛夹封闭隧道口。由于解剖结构不同，食管SMT比胃更适合STER治疗[40]。研究发现，相较于ESD，STER可以缩短手术及术后创面愈合的时间，且在保持黏膜完整性、减少继发感染、食管瘘及出血穿孔等并发症的风险方面同样具有显著优势[41]。但隧道技术相对复杂，需要有经验的ESD专家进行操作，且仍需进一步研究以验证其可行性和有效性(特别是对于完整包膜的间质瘤)。

2.6以内镜为主的双镜联合

以内镜为主联合胸腔镜治疗食管SMT适用于直径>5 cm、向腔外生长或呈马蹄型、环绕食管超过1/2圈的SMT。在EUS协助胸腔镜定位肿块后，一种方法是使用内镜将瘤体切除，胸腔镜缝合创面，切除标本从口腔中取出[42]；另一种方法是用内镜下隧道技术游离肿瘤后，胸腔镜在内镜定位下切开食管肌层完整剥除肿瘤，切除标本从胸腔镜口取出，最后在胸腔镜下缝合食管肌层，内镜下金属夹夹闭内侧黏膜缺损[43]。近年来有文献报道使用内镜下隧道技术与胸腔镜联合治疗食管SMT的疗效较好且安全有效[44]。作为微创治疗SMT的方法，胸腔镜和内镜下治疗各有优缺点，两者联合不但扩大了治疗适应证，也有效减少了并发症的发生，值得进一步探索。

食管SMT切除后需定期复查内镜及EUS。对于内镜下未能一次性完整剥离、切缘阳性或病理检查提示恶性的肿瘤，建议外科手术扩大切除范围。另外，出现如下情况时可考虑外科手术治疗：(1)瘤体直径过大无法行内镜下治疗；(2)CT、EUS表明瘤体向腔内外/腔外生长、淋巴结转移；(3)内镜治疗失败、出现严重并发症等。

3结语

食管SMT早期切除可明确病理性质、降低恶变概率。SMT在X线钡餐及常规内镜下筛查及初步诊断后，需行EUS及胸部CT进一步明确诊断，一般不推荐术前活检。由检查结果(病变的大小、起源、生长方式)指导选择适当的治疗方法，套扎、EMR、ESD治疗食管SMT安全高效，因食管壁薄，在选择ESE、EFR治疗时应慎重。STER及双镜联合扩展了内镜下治疗食管SMT的适应证。目前对于SMT治疗方式的选择尚有争议，各项技术尽管取得了良好的早期疗效，还应长期随访以比较远期效应。

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(本文编辑：林磊)

(收稿日期：2015-01-09)

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2015.06.003