关于心肌病介入治疗的研究

邓世磊

摘要：心肌病（DDM）是一组由于心脏下部分腔室（即心室）的结构改变，以及心肌壁工程受损所导致的心脏功能进行性障碍的病变。该病症的首发症状通常是在活动之后气促，及其容易感到疲倦、突然发热等。有70%左右的患者在出现症状后五年内死亡。以下主要针对心肌病的介入治疗进行了分析。

关键词：心肌病；介入治疗；PTSMA起搏器

原发性心肌病在临床上最为常见的就是扩张型心肌病，其次是肥厚型心肌病，较为少见的是限制型心肌病。就目前而言，在开展介入治疗的心肌病当中，主要是以肥厚型为主[1]，然后再是扩张型，而限制型则局限于个别性的报告，并且具体的治疗效果也并未得到肯定。以下主要从肥厚型和扩张型心肌病的介入治疗进行了研究。

1 肥厚型心肌病

当前采用的介入治疗方式主要有2种，第1种是经皮经腔间隔心肌消融术，即PTSMA。第2种是起搏器治疗。

1.1PTSMA 早在20世纪90年代中期开始，英国医生Sigwawrt就已经将PTSMA应用与临床之上，在此后3年我国的赵林阳教授进行了首次报告[2]。就目前而言，国内开展PTSMA相关项目的医院就有超过30家，据不完全统计[3]，累积病例数已经超过了300例，在国际之上更是达到数千例。该项技术主要适用于肥厚型梗阻性心肌病，该病在通过药物治疗之后所获得的效果不佳，或者患者无法耐受药物的副作用，加之具备明显的临床症状，比如时常出现心绞痛、反复晕厥等症状之时，则该病患适用于该项技术。对于非梗阻性肥厚型心肌病，合并有冠脉三支病变，如果病患临床症状轻微，或者无症状的HOCM，及其无法确定靶间隔支的患者，通常并不适合使用PTSMA。

在开展PTSMA之前，首先要进行常规超声心动图检查，以证实肥厚的室间隔梗阻部位，应该在主动脉瓣下，而不是在心室的中间部位，或者是其他部位。室间隔厚度应当要不<15mm，左心室的心导管测压显示左室流出道有明显的压力阶差。静息时≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者静息时在30～50 mmHg。在应激状态之下，如多巴酚丁胺5～20 /（kg·min），或者异丙肾上腺素静滴，使得心率增加30%时，左心室流出道压力阶差≥70 mmHg。除此之外，心脏血管解剖也适合使用PTSMA。

PTSMA的操作方式：在进行手术之前，要先植入临时的起搏器，以备之后使用，然后依据心血管病介入治疗常规做好术前相关的准备工作，先进行左右冠脉造影，再测定LVOTG。在获得了上述参数之后，按PTCA技术沿导引钢丝将适合直径的over the wire球囊送入拟消融的间隔支内，通常是选择第一间隔支。在将球囊通过加压充盈之后，往中心腔注射造影剂，同时进行观察记录，看造影剂是否经过侧支血管进入前降支，或者其他血管，如果存在这些状况则说明不宜使用该技术进行治疗。同时还需要观察间隔支的走向，及其分布状况。当球囊充盈封闭拟消融的间隔支在13min左右，可以马上开始LVOTG的测定，如果压差显著下降，心脏听诊主动脉瓣下收缩期杂音明显减轻，或者消失，就表示该血管是靶血管，可以对其间隔支注射无水酒精。由于无水酒精在注入之后，通常患者会感到胸痛，因此为了有效的减轻痛感，可以先在静脉当中推注约为5mg的吗啡，然后在从球囊的中心腔缓慢匀速的注入96%到99%的无水酒精0.5～3.0mL。如果在进行注射的过程当中，出现房室传导阻滞，或者出现严重窒性心律失常，就必须马上停止注射。消融术之后，如果LVOTG下降超过50%，心前区的杂音明显减轻，或者消失，就说明该次消融成功。在进行手术之后还需要进行72h的心电监护，如果并发完全性房室传导阻滞，或者出现严重的心律失常，则应该延长心电监护的时间。如果CAVB无法恢复的患者，需要植入DDD永久起搏器。

通过PTSMA治疗HOCM的效果，可以和外科肥厚室间隔局部心肌切除术相媲美，成功施行该技术的患者，其临床症状将得到显著且持续的改善。

1.2起搏器治疗 HOCM引起左室流出道梗阻的主要原因是主动脉瓣下肥厚的室间隔造成流出道狭窄，而收缩期前向运动贴近室间隔，又可能导致左室流出道变得更加狭窄。在植入了永久起搏器之后，由于起搏器在右心室尖，因此心室激动之时会首先从右心室开始，而室间隔激动在整个心室收缩射血之前已经提前完成，从而使得左室流出道压力阶差缩小，再加之二尖瓣收缩期前移减轻，也就可以进一步的减少左室流出道梗阻，使得患者的临床症状得到缓解。

在20世纪90年代初期，Fananapazir已经就双心腔DDD起搏器治疗HOCM进行了首次报道[4]，且这44位HOCM患者，都是症状严重，且无法通过药物治疗而取得良好效果，甚至完全无效。该项治疗技术目前已经在我国得以开展，通过大量的实践证明[5]，双腔起搏治疗HOCM的治疗效果是持续的，不仅LVOTG得到了显著的降低，而且室内隔的厚度也有效的减少。目前认为，该项治疗技术主要适合那些经过药物治疗无效，且具有明显的临床症状，对于不适合使用PTSMA的病患可以选择使用起搏器进行治疗。

2 扩张型心肌病

应用双腔起搏器治疗顽固性心衰，是最近10来年兴起的一种新兴的治疗项目。当扩张型心肌病合并缓慢心理失常之时，可以选择使用起搏器进行治疗。但由于大部分的扩张型心肌病患者，其具体情况并不十分适合安置DDD起搏器。当前认为该项技术指适合那些患者QRS波群的不小于140ms，以及二尖瓣的反流持续不低于450ms并且心室充盈的时间不超过200ms。只有符合上述提到的条件之时，患者才能够通过双腔起搏器进行治疗。目前我国在这方面的应用还处在初级阶段，就目前初步使用的结果来看，DDD双腔起搏器可以有效的改善扩张型心肌病的血流动力学，显著的减轻临床症状，增加其活动耐量。最为重要的是，对于预防心源性猝死也有着一定的效用。

3 总结

在心肌病患者当中，有70%的患者在患病之后5年内死于该病症。而通过心肌病介入治疗，能够有效的改善患者的临床病症，减轻病痛，在心肌病的介入治疗当中主要包括了3种，即肥厚型、扩张型和限制型心肌病，而在这3种病症当中，最为常见的又数前两种。目前我国在心肌病的介入治疗当中主要采用PTSMA和起搏器治疗，但这两种治疗方式对患者的具体情况要求严格，要求在严格的检查之后再判定是否进行治疗。在之后的发展当中，就心肌病的介入治疗还需要相关工作者继续努力。

参考文献：

[1]耿巍.经前臂桡/尺动脉入径微创化冠状动脉介入治疗系列研究[D].河北医科大学，2014.

[2]程丽.肥厚型心肌病冠状动脉病变特征分析[D].大连医科大学，2013.

[3]梁健球.关于心肌梗死后心力衰竭患者血浆中miRNA表达及基于ECHO的心肌能量消耗的研究[D].南方医科大学，2013.

[4]安海英.黄丽娟学术思想与临床经验总结及治疗冠心病介入术后再狭窄的临床研究[D].北京中医药大学，2011.

[5]李俊峡.心血管疾病介入治疗发展概述及展望[J].解放军医药杂志，2012，09：1-6.

编辑/王敏