胰源性门脉高压症的诊治体会

李 萌，刘迎娣，孙国辉，柴国君，毛永平，孙 刚，王 娟，杨 竞，申少华，令狐恩强

1解放军总医院 消化内科，北京 100853；2解放军总医院海南分院 消化内科，海南三亚 572000

胰源性门脉高压症的诊治体会

李 萌1，刘迎娣2，孙国辉1，柴国君1，毛永平1，孙 刚1，王 娟1，杨 竞1，申少华1，令狐恩强1

1解放军总医院 消化内科，北京 100853；2解放军总医院海南分院 消化内科，海南三亚 572000

目的探讨胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension，PPH)的发病情况、病因、临床诊断及治疗。方法选择解放军总医院2009年5月- 2015年5月收治的PPH患者34例，回顾性分析病因、临床特征、内镜特点、诊断手段及治疗方法。结果诊断主要依赖内镜、超声和CT，34例中基础胰腺病因有胰腺癌4例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺囊肿4例，慢性胰腺炎20例，急性胰腺炎5例。31例有呕血和(或)黑粪史，其中1例有失血性休克表现。所有患者均无肝硬化、腹水及肝功能异常等表现，均有脾大。胃镜和超声胃镜提示胃底、食管静脉曲张34例。外科手术治疗10例，其余经内科保守治疗或内镜下组织胶注射治疗，好转后保持随访。患者手术后预后良好，均没有复发上消化道出血。1例胰腺癌死于肿瘤晚期。结论PPH具有孤立性胃底静脉曲张、脾大、无肝硬化、肝功能正常以及胰腺疾病病史等特征，结合内镜和多种影像学手段，能够较容易诊断出胰源性门静脉高压，须与肝源性门脉高压症区别，内镜联合内科保守治疗可控制急诊出血，采用综合治疗预后良好。

胰腺疾病；门脉高压；胃底静脉曲张

在门静脉高压症中，肝外型门静脉高压症病人占5% ～ 10%，但左侧门静脉高压症仅占其中5%，属少见门静脉高压症[1]，胰源性门脉高压症(pancreatic portal hypertension，PPH)是左侧门脉高压症最常见的原因[2-4]。因大部分患者病因可消除，是唯一可以治愈的门脉高压症。胰腺疾病致脾静脉血栓形成或脾静脉梗阻，血流受阻导致脾静脉压力增高，胃底食管的侧支循环形成，是较罕见的上消化道出血的原因[5]，临床上较少见，医师对此认识不足，易造成延误诊断和治疗。本研究对我院34例PPH患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献对其病因、诊断手段及治疗方法进行探讨。

对象和方法

1 对象 我院2009年5月- 2015年5月诊断为PPH的34例患者。依据临床表现、内镜检查、实验室及影像学检查确诊。诊断方法：1)有明确胰腺疾病。2)肝功能正常，脾大、脾亢。3)有孤立性胃底静脉曲张或轻度食管静脉曲张，或合并上消化道出血。4)B超或CT显示均无肝硬化表现，脾大，实质回声均匀，脾静脉显示不清及相应的胰腺疾病影像。5)选择性脾动脉造影的静脉像或彩色多普勒超声显示脾静脉扩张，脾静脉血栓、血流受阻、胃及胃底黏膜下静脉曲张、胃后静脉和胃短静脉扩张。

2 方法 回顾性分析34例PPH患者的一般资料(性别、年龄)、病因、临床特征、内镜特点、诊断手段及治疗方法。本研究基于Sarin等[6]的分类法对胃静脉曲张进行了分类研究。统计病例的计数资料采用构成比，计量资料以表示。

结 果

1 一般资料 本组PPH 34例中，男27例，女7例，男女比例3.85∶1；年龄21 ～ 75(43.4±4.6)岁。其中胰腺癌4例(胰头2例、胰腺体尾部2例)，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺囊肿4例，慢性胰腺炎20例(并发假性囊肿9例，其中贲门断流、胃胰假性囊肿切开引流胰胃吻合术后1例，腹外伤1例)，急性胰腺炎5例(其中急性重症胰腺炎2例)。见表1。

2 临床表现 31例有呕血和(或)黑粪，1例有失血性休克史，上腹痛10例，脾大34例，实验室检查均有一系或多系血细胞减少。腹胀2例，其余除原发病表现外无特殊临床表现。均无肝硬化的临床表现，肝功能正常。见表1。

3 内镜特点 34例中食管静脉曲张伴贲门部静脉曲张(GOV-1型)1例，食管静脉曲张经贲门延伸至胃底部(GOV-2型)2例，孤立性胃底静脉曲张(IGV-1型)25例，异位静脉曲张(IGV-2型)4例。其中位于胃底体交界处1例，位于胃体处2例，位于十二指肠降段处1例，胃底合并十二指肠、小肠或吻合口静脉曲张各1例。曲张静脉类型：直线或蛇形纡曲16例，结节状8例，瘤状或葡萄样9例，蔓状分布1例。色泽：有红色征11例，活动性喷血2例。见表1。

4 影像学特点 全部病例行增强CT扫描，显示脾大，实质回声均匀，脾静脉显示不清及相应的胰腺疾病影像，均无肝硬化表现。选择性脾动脉造影的静脉像或彩色多普勒超声显示，脾门处脾静脉扩张31例，其中23例提示胰段脾静脉狭窄。

表1 患者的临床特征Tab. 1 Clinical characteristics of patients (n, %)

5 诊断方式 结合临床表现、实验室检查、内镜特点、增强CT显示和血管造影即可明确诊断。

6 治疗 34例中胰源性门脉高压症上消化道出血31例。1)组织胶注射：内镜下组织胶注射治疗10例，治疗后立即止血，在1 ～ 6个月的随访中1例发生再出血。1例为急性胰腺炎导致脾、脾静脉与胰腺等严重粘连，无法实施分离及切除手术，为预防胃静脉曲张破裂再出血，内镜下行组织胶剂注射治疗，止血效果好。2例有胃底或十二指肠静脉曲张破裂出血，引起明显的血容量下降(最低水平分别为3.9 g/dl及4.2 g/dl)，1例发生失血性休克；在胃腔发现新鲜血液，于十二指肠降段乳头对侧可见纡曲蓝色静脉团，表面半球形隆起，中央凹陷，周围充血，冲水后活动性喷射性出血，行胃镜下局部钛夹夹闭止血治疗，止血失败，行进一步内镜检查给予DV组织胶注射治疗后出血停止，失血性休克症状得以改善。2)外科手术：治疗10例，2例胰腺肿瘤患者实施胰体尾切除联合脾切除；6例行胰腺假性囊肿切除术和脾切除术，2例行胰腺囊肿切除术和脾切除术，其中1例术后病理示胰腺实性假乳头状瘤。手术指征是反复发生的消化道出血，术后患者均未再出血(随访1周～3个月)。3)内科保守治疗：13例经针对原发病和降低门脉压力的药物治疗，出血停止后出院。1例因胰腺癌晚期死亡。

讨 论

1 PPH的病因及发病机制 PPH的根本原因是脾静脉受阻，最常见的原因是胰腺疾病，包括慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤(良性肿瘤、腺癌、功能性或非功能性胰岛细胞/神经内分泌肿瘤)，在所有的胰腺疾病中，又以慢性胰腺炎最为常见。Madsen等[7]综合报道了191例左侧门静脉高压症，在明确病因的188例中，胰腺病变占83%(其中65%为胰腺炎，18%为胰腺肿瘤)。当脾静脉血栓形成，可直接造成脾静脉内膜受损而致脾静脉管壁增厚、管腔变窄等引起脾静脉流出受阻，导致门静脉系脾胃区域压力升高而门静脉压力正常。临床主要表现为脾大和胃底静脉曲张，最终可导致上消化道出血，当慢性胰腺炎导致的肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉的汇合处狭窄，则可引起十二指肠异位静脉曲张甚至出血。

2 PPH的临床表现 脾静脉阻塞常没有临床症状，但可以引起区域性门静脉压力升高，导致脾大、贫血、腹痛及GV引起的上消化出血。患者通常具有胰腺原发疾病的症状，如慢性上腹部或腰背部疼痛。部分病例胰腺炎也有可能症状轻微，因为很多病人有脾静脉血栓形成而无临床症状[8-9]。此情况在影像学检查中偶然被发现。几乎所有患者均有脾大或脾功能亢进。本组研究中脾大34例，胰源性门脉高压GV破裂出血31例，而消化道出血(呕血、黑粪等)则是左侧门静脉高压症的常见症状，由于慢性失血，患者可表现为隐源性的消化道出血。本组中胰源性门脉高压GV破裂出血31例，2例为活动性出血，胃底或十二指肠静脉曲张破裂出血，引起明显的血容量下降，1例有失血性休克史。由于此类患者肝功能多正常，通常能较好地耐受出血事件。3 PPH的诊断方法 胰源性门脉高压患者中，病因为慢性胰腺炎者占较大比例，应引起临床工作者高度重视。对于胰源性门静脉高压症的诊断，一般认为凡有慢性上腹痛等胰腺疾病表现、脾大、

呕血、黑粪伴有缺铁性贫血而无肝疾病，影像学检查提示显示脾大，实质回声均匀，脾静脉显示不清及相应的胰腺疾病影像，均应怀疑脾静脉栓塞引起的局限性门静脉高压症。胃底静脉曲张不伴有食管静脉曲张是脾静脉栓塞引起的胰源性门静脉高压症的特征之一。常规内镜检查时，对无食管静脉曲张的门脉高压患者在内镜下有误诊为胃底肿瘤的可能，有学者认为超声内镜优于其他影像学检查，用胃底腔内小探头超声检查胃底静脉曲张的准确率为100%，远高于内镜的70%[10]。而且超声内镜可以对曲张的静脉程度进行分级，测量内径，观察侧支循环的情况等。本组研究中IGV1为25例，为胰源性门脉高压症的主要内镜特点，并经CT检查证实。这与肝疾病主要引起的食管静脉曲张不同。此外，CT、选择性脾动脉造影的静脉像或彩色多普勒超声检查能够明确胰腺病变，脾大小，有无肝疾病以及门静脉的血流情况，CT的三维血管重建功能明确门静脉，脾静脉及周边侧支循环的扩张情况[11-12]。本组所有患者均行CT检查，结果发现除胰腺疾病表现外，均可见脾静脉受阻、侧支循环扩张形成及脾大。

4 胰源性门脉高压GV破裂出血治疗方法 1)内镜治疗：注射组织黏合剂是目前治疗本病的较好方法，本组急诊治疗10例，均立刻止血。我们对曲张静脉进行足量、快速注射，对于簇状多条曲张静脉采取多点足量注射，保证组织胶对曲张静脉完全灌注，并在静脉内迅速凝结成较大团块。内镜下行组织胶注射治疗能有效控制或减少出血概率；但一般认为孤立性大曲张静脉瘤的治疗效果较好，而对广泛、条索状、多发的GV效果欠佳[13-14]。2)手术治疗：手术治疗效果是肯定的，但总的预后还是取决于原发病。原则上选择针对胰腺原发病相应的手术方法，并联合脾切除术，尽可能做到同时解除基础病变并且治疗并发症。对行此类手术有困难者，先处理胰源性门脉高压症，再处理胰腺原发病[15-17]。脾切除术适用因脾静脉受压或阻塞引起的门静脉高压症[18]；门奇静脉断流术指征为有胃底或食管下段静脉曲张出血史的病人；对区域性门静脉高压症可进行分流手术，但由于胰腺原发病造成的血管解剖困难和脾静脉受阻，分流术后脾功能亢进的存在，分流手术的疗效有限[19]。有条件者(止血后)仍建议外科手术治疗，有完全治愈可能。3)介入治疗：经脾动脉栓塞、选择性脾动脉插管栓塞、脾静脉重建有一定作用[20]，主要是适用于不能耐受手术或原发病不能去除者，但未广泛推广。4)保守治疗：一般作为手术或介入治疗前的准备，如针对胰腺原发病进行药物治疗及给予加强抑酸、降低门静脉压力药物、生长抑素类药物、抗生素等对症治疗。

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Diagnosis and treatment of pancreatogenic portal hypertension

LI Meng1, LIU Yingdi2, SUN Guohui1, CHAI Guojun1, MAO Yongping1, SUN Gang1, WANG Juan1, YANG Jing1, SHEN Shaohua1, LINGHU Enqiang1
1Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Gastroenterology, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China

LIU Yingdi． Email: liuyingdi301@sina．com

ObjectiveTo investigate the causes, clinical manifestations and treatment of pancreatogenic portal hypertension (PPH)．MethodsA retrospective analysis was carried out in 34 patients with portal hypertension complicating with pancreatic diseases in Chinese PLA General Hospital from May 2009 to May 2015． Medical records of these patients were reviewed, including demographics, etiologies, clinical manifestations, endoscopic classification, laboratory tests, imaging studies and treatment．ResultsThe main diagnostic methods were endoscopy, ultrasonography (US) and computerized tomography (CT)． Of the 34 cases, pancreatic cancer was found in 4 cases, solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas in 1 case, pancreatic cyst in 4 cases, chronic pancreas in 20 cases, acute pancreas in 5 cases． Thirty-one patients presented with hematemesis or melena and one patient with hemorrhagic shock． All patients had no manifestations of cirrhosis, ascites and abnormal hepatic function, while splenomegaly was presented in all patients． Endoscopy and endoscopic ultrasound revealed that all patients had gastroesophageal varices． Ten patients underwent operation treatment, and the remaining cases received conservative treatment including endoscopic tissue adhesive injection． Follow-up was done after acute bleeding was controlled． No postoperative bleeding occurred in the period of follow-up．One case died of pancreatic cancer．ConclusionIsolated gastric varices, splenomegalia, liver function and a history of pancreatic disease are helpful in diagnosing PPH． Based on findings of endoscopy and other imaging methods, PHH can be diagnosed easily, however, it should have differential diagnosis with liver-derived portal hypertension． Endoscopic tissue adhesive injection can effectively control acute variceal bleeding． Right diagnosis and efficient management are the right points for therapy of PPH．

pancreatic diseases; portal hypertension; gastric varices

R 57

A

2095-5227(2015)12-1201-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.011

时间：2015-08-03 11:02

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150803.1102.002.html

2015-06-01

李萌，女，在读硕士。研究方向：消化系病临床研究。Email: nanhaidefeiyu@163.com

刘迎娣，女，博士，主任医师，教授，硕士生导师。

Email: liuyingdi301@sina.com