胰腺癌根治术后腹腔感染的相关危险因素分析

李文杰，吕少诚，史宪杰，陈永亮，蔡守旺，陈明易，顾万清，梁雨荣

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

胰腺癌根治术后腹腔感染的相关危险因素分析

李文杰，吕少诚，史宪杰，陈永亮，蔡守旺，陈明易，顾万清，梁雨荣

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

目的探讨胰腺癌患者术后发生腹腔感染的相关危险因素，以期为临床防治提供思路。方法回顾性分析本院2010年1月- 2014年12月连续318例行根治手术治疗的胰腺癌患者的临床资料。将患者按术后是否发生腹腔感染分为感染组(19例)和对照组(299例)，对两组患者的一般资料、术中情况、术后并发症等相关危险因素进行分析。结果所有患者均顺利完成手术，腹腔感染19例，感染率5.97%(19/318)，无因腹腔感染死亡患者。多因素分析结果显示，患者术中输血及术后发生胰瘘、胆瘘是术后腹腔感染的独立危险因素(P＜0.05)。结论胰腺癌患者术中输血、术后发生胰瘘及胆瘘是术后腹腔感染的主要危险因素。

胰腺癌；腹腔感染；危险因素；并发症

腹腔感染(intra-abdominal infections，IAIs)是指病原体侵入宿主腹腔并造成明显损害而引起的感染性疾病，因其可诱使机体产生全身炎症反应综合征甚至多器官功能不全综合征而引起外科医生的重视。胰腺癌手术复杂，故发生腹腔感染的概率明显高于其他腹部手术，据报道可达2% ～22%[1-2]，且处理更为复杂。本文回顾性分析本院318例行手术治疗的胰腺癌患者的临床资料，探讨影响其腹腔感染的相关危险因素，以期为预防及降低术后腹腔感染提供新的思路。

资料和方法

1 资料 本研究共纳入我院2010年1月- 2014年12月肝胆外科行根治手术治疗的连续胰腺癌患者318例(包括胰十二指肠切除207例，胰体尾切除111例)。其中男性202例，女性116例，男女比例为1.74∶1。年龄21 ～ 81(57.88±10.54)岁。患者总体营养状态偏差，血清白蛋白平均水平为33.1 g/L，体质量指数平均为20.7。16.7%(53/318)为查体发现，43.4%(138/318)为腹痛就诊，19.5%(62/318)为单纯黄疸就诊，13.8%(44/318)为黄疸伴腹痛或其他消化道症状就诊。在胰腺癌肿瘤分期中，ⅠA期10例，ⅠB期28例，ⅡA期144例，ⅡB期82例，Ⅲ期44例，Ⅳ期10例。

2 分组和感染诊断标准 根据患者术后是否发生腹腔感染分为感染组和对照组。术后腹腔感染的诊断标准需满足下列条件之一[3]：1)术后出现发热、腹痛、腹胀，明显腹膜炎体征；2)腹腔引流液或穿刺液细菌学培养阳性；3)影像学检查或再次手术证实腹腔内感染病变的存在，如化脓性渗出、局部脓肿、组织坏死等。

3 分析指标 收集两组患者年龄、性别、糖尿病、血清白蛋白指标、体质量指数、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血、术后胰瘘、术后胆瘘、术后胃瘫、术后腹腔出血等13项临床指标进行比较，分析术后感染的危险因素。

4 统计学方法 应用SPSS14.0软件进行统计学分析。正态分布数据用表示，计数资料采用方差分析，计量资料采用t检验，对单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 围术期情况 本组患者全部行根治性手术。围术期死亡率为1.26%(4/318)，3例因腹腔出血，1例因术后多器官功能衰竭。术后并发症发生率42.8%(136/318)，其中腹腔感染发生率5.97%(19/318)，胰瘘发生率26.4%(84/318)，胆瘘发生率3.8%(12/318)，胃瘫发生率10.1%(32/318)，腹腔出血发生率5.3%(17/318)。

2 腹腔感染的单因素分析 患者术前白蛋白水平、术中是否输血、术后是否发生胰瘘、胆瘘是术后发生腹腔感染的可能危险因素。见表1。

表1 胰腺癌患者术后腹腔感染的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of related factors of postoperative intra-abdominal infection

3 腹腔感染的多因素分析 对患者术前白蛋白水平、术中是否输血、术后是否胰瘘、胆瘘等可能引起术后腹腔感染的4项危险因素进行Logistic回归分析，患者术中是否输血、术后是否胰瘘、胆瘘是患者术后发生腹腔感染的独立危险因素，患者如术中输血或术后发生胰瘘、胆瘘，则发生腹腔感染的机会增大。见表2。

表2 胰腺癌患者术后腹腔感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative intra-abdominal infection

讨 论

胰腺术后常涉及胰瘘、胆瘘、腹腔出血等问题，且由于肿瘤患者营养状况多较差、免疫力低等问题，故腹腔感染的发生率很高。腹腔感染的发生会严重影响患者预后[4]。因此，如何对其进行防治一直以来都是外科医师研究的焦点。本研究组纳入的318例行胰腺癌根治手术的患者，术后胰瘘、胆瘘的发生率分别达到26.4%(84/318)和3.8%(12/318)，且多因素分析结果显示，两者均为术后腹腔感染的独立危险因素，这与文献报道一致[5-6]。胰瘘会引起胰液中的胰酶接触并激活胆汁、肠液，腐蚀周围组织，并且将消化道细菌等病原体带入腹腔，引起难治性腹腔感染，故有学者尝试建立胰瘘的术前风险评分系统来预测其发生的可能性[7]。而胆汁既是一种消化液，也是一种排泄液，进入腹腔后多可形成弥散性或局限性腹膜炎，一旦引流不畅，脓液在腹腔内积聚、包裹，形成腹腔脓肿，则可引起致命性大出血、感染性休克甚至多器官功能衰竭等严重后果。故如何预防术后胰瘘、胆瘘成为影响手术成败的关键。这要求术者操作和缝合轻柔精细，确保吻合口无张力及胰腺残端良好的血供。有研究认为，虽然放置胰管外引流和内引流在胰瘘的发生率上没有统计学差异，但胰管内引流组术后发生严重胰瘘的比例明显高于外引流组，差异有统计学意义[8-9]。此外，残留胰腺的重建被认为是影响术后胰瘘发生的重要因素。Binziad等[10-11]所做的前瞻性研究表明，相较套入式及胰胃吻合，胰管对空肠黏膜的吻合术后胰瘘的发生率更低。胰瘘、胆瘘的处理原则基本相似，均需充分、通畅的引流[12-13]。同时，密切观察引流液量、质的变化，一旦考虑合并腹腔感染，应及时行腹部影像学检查及病原菌培养，多数患者只需保守治疗即可痊愈[14]。此外，Hoekstra等[15]认为，经皮肝穿胆道引流也可作为胆肠吻合术后胆漏的首选治疗方法，且必要时，可行再次手术治疗。在围术期，可预防性地使用广谱抗生素进行防治，并及时根据病原菌的培养结果进行调整。

本研究还得出术中输血也是患者术后发生腹腔感染的危险因素的结论，与Bernard等[16]的研究一致。Bernard认为，围术期输血与术后并发症尤其是感染类的并发症密切相关。分析其可能的原因为输血时随着宿主体内抑制性T细胞的数量增加而抑制了自然杀伤T细胞、巨噬细胞和单核细胞的功能，出现免疫抑制而导致感染率的增加。这就要求术中谨慎操作，有效控制出血量。

综上，胰腺癌患者术后腹腔感染处理相对复杂，且病死率高。而术中如何有效避免胰瘘、胆瘘及出血成为预防其发生的关键，这就要求术前对患者进行全面评估，提高手术技巧，术后密切观察患者一般状况及腹腔引流液变化，做到及时发现、及时处理。

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7 王宏伟，王崑，包全，等. 胰十二指肠切除胰胃吻合术后胰瘘术前风险因素分析［J］. 中华普通外科杂志， 2015， 30（2）：111-114.

8 蒙广星，邢谦哲，袁强，等．胰十二指肠切除术胰管内外引流预防胰瘘作用的比较［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（6）：473-475．

9 刘其雨，李立，夏红天，等．胰十二指肠切除术后胰瘘发生的相关因素［J］.解放军医学院学报，2014，35（11）：1109-1111．

10 Binziad S， Salem AA， Amira G， et al. Impact of Reconstruction methods and pathological factors on survival after pancreaticoduodenectomy［J］. South Asian J Cancer， 2013， 2（3）：160-168.

11 Haane C， Mardin WA， Schmitz B， et al. Pancreatoduodenectomy--current status of surgical and perioperative techniques in Germany［J］. Langenbecks Arch Surg， 2013， 398（8）： 1097-1105.

12 吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等．肝脏及胆管术后胆瘘合并腹腔感染的诊疗分析［J］.中华保健医学杂志，2012，14（5）：348-350．

13 张军峰，孙勇伟，花荣，等．胰腺术后腹腔感染的分析及治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（7）：519-523．

14 吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等．胰十二指肠切除术后胰瘘的防治［J］.中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（2）：217-220．

15 Hoekstra LT， Van Gulik TM， Gouma DJ. Posthepatectomy bile leakage： how to manage［J］. Dig Surg， 2012， 29（1）： 48-53.

16 Bernard AC， Davenport DL， Chang PK， et al. Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day mortality， surgical-site infection， pneumonia， and sepsis in general surgery patients［J］. J Am Coll Surg， 2009， 208（5）：931-937.

Related risk factors of intra-abdominal infection in patients with pancreatic carcinoma after operation

LI Wenjie, LYU Shaocheng, SHI Xianjie, CHEN Yongliang, CAI Shouwang, CHEN Mingyi, GU Wanqing, LIANG Yurong Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIANG Yurong． Email: yurongliang@hotmail．com

ObjectiveTo investigate the related risk factors for intra-abdominal infection in patients with pancreatic carcinoma after operation．MethodsClinical data about 318 pancreatic carcinoma patients underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2010 to December 2014 according to the inclusion criteria were retrospectively analyzed． The patients were divided into two groups according to intra-abdominal infection after operation: infection group (n=19) and control group (n=299)． The general data, operation situation and postoperative complications data were statistical analyzed．ResultsAll patients had completed the operation successfully, and intra-abdominal infection occurred in 19 cases with incidence rate of 5．97% (19/318)． Multivariate analysis of 13 clinical indexes showed that blood transfusion, pancreatic fistula, biliary fistula were independent risk factors of intra-abdominal infection (P＜0．05)．ConclusionThe intra-abdominal infection rate is high in pancreatic carcinoma patients after operation． The blood transfusion, pancreatic fistula and bile fistula are the main risk factors．

pancreatic carcinoma; intra-abdominal infection; risk factor; complication

R 657.5

A

2095-5227(2015)12-1175-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.004

时间：2015-07-02 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150702.0947.001.html

2015-05-15

吴阶平医学基金(320.6750.11010)

Supported by Wu Jieping Medical Foundation(320.6750.11010)

李文杰，男，在读硕士。研究方向：肝胆胰外科。Email: 15600458745@163.com

梁雨荣，男，博士，副教授，副主任医师。Email: yuron gliang@hotmail.com