肋骨打孔关胸法对剖胸术后疼痛的影响

刘 鹏，张志斌，魏学强，郝登荣，丁晓权

陕西省榆林市第一医院 胸心外科，陕西榆林 719000

肋骨打孔关胸法对剖胸术后疼痛的影响

刘 鹏，张志斌，魏学强，郝登荣，丁晓权

陕西省榆林市第一医院 胸心外科，陕西榆林 719000

目的观察肋骨打孔关胸法与常规跨肋骨关胸法在剖胸术后对疼痛的影响。方法选择2013年4月- 2015年4月于陕西省榆林市第一医院胸心外科行剖胸手术患者66例，随机分为治疗组(n=33)和对照组(n=33)；治疗组采用肋骨打孔关胸法，对照组采用常规跨肋骨关胸法，比较两种不同关胸术式对术后患者疼痛及术后并发症的影响。结果两组患者年龄、性别、手术类型差异无统计学意义。术后疼痛应用视觉模拟量表评分(visual analogous scale，VAS)评估，肋骨打孔关胸法组术后疼痛程度明显优于常规跨肋骨关胸法组(4.5±1.2 vs 5.7±1.8，P＜0.05)，术后肺部并发症发生率低于常规关胸组(9.09% vs 27.2%，P＜0.05)。结论肋骨打孔关胸法能明显降低剖胸术后疼痛程度，减少肺部并发症发生率。

肋骨打孔关胸法；疼痛，手术后；胸外科手术

剖胸手术是胸心外科常见的手术方式，该手术方式应用广泛，但创伤大、手术后疼痛显著，极大地限制了患者主动咳嗽及活动，影响呼吸功能和排痰能力，使肺部并发症显著增加[1-3]。由于胸部手术后切口疼痛问题一直困扰临床，应用其他方法治疗效果不佳，肋间神经卡压是造成术后疼痛重要致病因素，采用肋骨打孔关胸法对减轻术后疼痛疗效较好。我科于2013年4月- 2015年4月随机选择剖胸手术66例，分别采用肋骨打孔关胸法与常规跨肋骨关胸法，比较两种不同关胸术式对术后患者疼痛及术后肺部并发症的影响。

资料和方法

1 一般资料 2013年4月- 2015年4月我科行剖胸手术66例，随机分为两组，每组33例。治疗组：男21例，女12例，年龄22 ～ 72岁，平均年龄47.5岁，其中食管癌切除术10例，肺叶切除术12例，纵隔肿瘤切除术2例，胸外伤手术9例；对照组：男23例，女10例，年龄18 ～ 74岁，平均年龄44.5岁，其中食管癌切除术14例，肺叶切除术10例，纵隔肿瘤切除术3例，胸外伤手术6例。两组患者在年龄、性别、胸部手术类型资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 手术方法 均采用全身静脉复合麻醉、双腔气管插管方法，手术体位均采用健侧侧卧位，手术切口均采用胸部标准的前或后外侧剖胸切口，不切肋骨经肋间切口进胸。治疗组采用电钻或克氏针钻在切口下位肋骨，以切口为中心肋骨上下缘中间部位上，选取钻2 ～ 4个孔，经骨孔穿过可吸收缝线与上位肋骨紧贴上缘穿出缝线，先交叉拉紧两端缝合线，结扎中间缝合线，再结扎两端缝合线关闭肋间切口，避免应用肋骨合拢器，减少肋间肌再出血的风险。对照组采用双7号丝线跨绕肋骨经肋间肌上、下位肋骨缝合，常规应用肋骨合拢器闭合切口上下位肋骨，依次结扎缝线关闭肋间切口，因肋间肌及肋间血管出血，须反复止血。3 术后疼痛程度评价 采用视觉模拟评分法(visual analogous scale，VAS)[4]评价疼痛程度，0分：无痛，1 ～ 3分：轻度疼痛，4 ～ 7分：中度疼痛，8 ～ 10分：重度疼痛。患者根据疼痛程度在0 ～ 10分线上作标记。两组术后第1、3、7天进行疼痛评分，并比较两组术后7 d内肺部并发症的发生率。4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，采用两独立样本的t检验。术后7 d内肺部并发症比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者年龄、性别、胸部手术类型临床资料比较Tab. 1 Comparison of age, sex, types of chest surgery of patients in two groups

结 果

1 两组术后疼痛VAS比较 治疗组各时间段疼痛评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2 两组术后肺部并发症发生率比较 治疗组术后第7天肺部并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组术后VAS评分比较Tab. 2 Comparison of postoperative VAS score in two groups

表3 术后第7天肺部并发症发生率比较Tab. 3 Comparison of pulmonary complications on day 7 after operation

讨 论

现阶段对于临床剖胸手术后疼痛，经常采用肌内注射阿片类止痛药或静脉应用止痛泵，其药物配方尤其是麻醉镇痛、镇静药物的不良反应，使患者多处于卧床状态，不能早期下床活动，不能积极有效咳嗽、排痰[5-8]；由于阿片类止痛药作用时间短、易成瘾，易并发恶心、呕吐等胃肠道反应，有时还并发神经、精神症状，病人不能耐受而停止应用。

术后胸部切口疼痛原因多为神经性疼痛[9]；目前国外剖胸切口较少采用后外侧切口[10]，而是采用了腋下切口、Muscle-sparing切口。对于术后胸部切口疼痛采用非甾体类抗炎止痛药、阿片类止痛药及肋间神经阻滞等方法，有些人认为该治疗方法不恰当[11]。我们采用了肋骨打孔可吸收线关胸法，结果显示剖胸术后疼痛程度及肺部并发症发生率明显低于常规跨肋骨法关胸组。有研究表明，手术中不恰当的操作对肋间神经的造成卡压或手术直接损伤等是造成术后胸部切口疼痛的主要原因[12]，但大多数作者认为，疼痛与肋间神经损伤有关系[13-15]。常规跨肋骨缝合关胸法关胸时可能误扎下位肋间神经，也可直接刺伤下位肋间神经，术后由于神经周围瘢痕形成，使其支配区产生痛觉。有作者在关胸时使用电钻在肋骨上钻3 ～4孔，10号丝线由孔穿出，关拢肋间切口[16]。非吸收线在线与线之间及线头处易附着细菌并繁殖，切口有发生感染风险[17]。在关胸时采用肋骨打孔法可吸收线关胸法，可以避免因缝线绕过下位肋骨时对肋间神经造成的卡压及损伤，使术后疼痛减轻[18]；可吸收线由90%乙高酯和10%左旋内胶质形成，其缝线韧度强，组织相容性强，不易被拉断，并且通过水解可在体内吸收和代谢，操作简单易行，并可防止感染的发生[19]。

本研究显示，肋骨打孔关胸法可降低术后疼痛及肺部并发症发生率，从而也证实了肋骨打孔关胸法在减轻胸部手术后切口疼痛方面疗效确切，且操作简单、实用，值得在临床中积极推广应用。

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Effect of rib cage on postoperative pain in patients with thoracic surgery

LIU Peng, ZHANG Zhibin, WEI Xueqiang, HAO Dengrong, DING Xiaoquan
Department of Chest Cardiac, The First Hospital of Yulin, Yulin 719000, Shaanxi Province, China Corresponding author: WEI Xueqiang． Email: haoqiang420712@sina．com

ObjectiveTo observe the effect of rib cage method and conventional cross rib cage method on postoperative pain in patients with thoracic surgery．MethodsSixty-six patients with thoracic surgery in The First Hospital of Yulin from April 2013 to April 2015 were chosen and they were randomly divided into treatment group (n = 33) and control group (n = 33)． Patients in treatment group were treated by ribs perforated closed chest method, while patients in control group were treated by conventional cross ribs close chest method． The effects of two different kinds of thoracic surgery on postoperative pain and postoperative complications in patients were analyzed and compared．ResultsThere were no significant differences in age, sex and different types of operation． Postoperative pain was evaluated by visual analogous scale (VAS), the effect of postoperative pain in treatment group was obviously superior to control group [(4．5±1．2) vs (5．7±1．8), P＜0．05], and the postoperative pulmonary complications occurred rate in treatment group was lower than that of control group (9．09% vs 27．2%, P＜0．05)．ConclusionThe rib cage method can significantly reduce postoperative pain and the incidence of pulmonary complications．

rib cage; pain; postoperative; thoracic surgical procedures

R 655.3

A

2095-5227(2015)12-1186-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.007

时间：2015-10-23 17:14:11

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20151023.1714.002.html

2015-09-23

刘鹏，男，学士，主治医师。专业方向：胸心外科微创治疗研究。Email: 13509128037@sina.cn

魏学强，男，硕士，主治医师。Email: haoqiang420712@ sina.com