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手术时机对开放性眼外伤术后视力恢复影响的回顾性分析

2015-03-20罗欢王文战杨苗苗

河南医学研究 2015年11期
关键词:眼外伤玻璃体开放性

罗欢 王文战 杨苗苗

(郑州大学第一附属医院眼科 河南郑州 450052)

开放性眼外伤是由于外界机械力量造成的眼球壁全层损伤,是损害儿童以及青年群体视力的主要原因,开放性眼外伤多损及眼后段,引起玻璃体积血,可能导致增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)、眼内炎、交感性眼炎等,致盲率极高,影响生活质量,严重者甚至丧失劳动能力。合理的手术时机能有效降低术后并发症的发生,改善预后,虽国内早有关于手术时间选择的讨论,但对于时机的确切界定仍然存在争议[1-2],本文对所收集的病例进行回顾性分析,观察手术时机选择对术后视力有何影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择郑州大学第一附属医院眼科2010年1月至2014年12月连续收入的开放性眼外伤患者,排除因发生眼内炎、眼内异物需急诊手术者,共搜集46例(46眼),男性40例,女性6例,年龄19~70岁,平均年龄(44.1 ±11.2)岁。

1.2 分组及治疗方法 入选病例随机分为两组,伤后2~4 h进行手术的纳入研究组,伤后10~14 d手术的归入对照组,所有纳入患者均无眼内炎、眼内异物等需要急诊手术的情况,入院均进行清创缝合,术前、术后均进行抗感染、抗炎治疗,手术均由同一名术者进行,根据患眼情况进行晶状体切除、玻璃体切除、硅油或惰性气体填充、清创等操作。

1.3 术后随访 所有患者均在术后1周、1个月、3个月定期门诊复查,根据患眼情况可能会增加频率和次数,随访时间不少于3个月,并且由同1名医师(主刀医师)对术后视力恢复情况进行评估。

1.4 评估方法 按照视力可能对劳动生活产生的影响,将视力分为6个级别。1级:无光感~光感;2级:手动 ~数指;3级:0.02<视力 <0.1;4级:0.1≤视力 <0.3;5 级:0.3≤视力 <0.6;6 级:视力≥0.6。根据术后患者视力增长级数来评价某个患者的视力改善情况,术后视力下降定义为手术失败,提高1~2级为稍有改善,提高3级及以上为明显提高。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计学分析,定性资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者入院眼部损伤情况包括角膜损伤、玻璃体积血、视网膜损伤、脉络膜损伤、晶状体损伤,两组患者损伤情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术中处理:46只眼均进行了玻璃体切除术,有36只眼联合晶状体摘除,29只眼联合行惰性气体或硅油填充术,17只眼因视网膜嵌顿,联合进行视网膜切开松解术,组间差异无统计学意义(P>0.05)。

根据上述评估方法,术后视力恢复情况如下:研究组手术失败或视力无改善的患者2例,提高1~2级的有10例,提高3级及以上的有13例;对照组失败或无改善的有9例,提高1~2级的10例,提高3级及以上的2例。研究组中视力提高3级及以上的比例显著高于对照组,而研究组手术失败、无改善、提升1级的比例则显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

开放性眼外伤患者致盲率很高。随着医疗水平的发展以及玻璃体视网膜手术技术的日益改进,开放性眼外伤的救治水平已经有了明显的提高,很多治疗理念也在随之渐渐发生变化。

目前,对于某些开放性眼外伤合并感染患者,或者合并具有高感染风险的眼外伤(如眼内异物),眼科学界统一意见是尽早行玻璃体手术,预防可能发生的更严重损伤。但是,目前学界对其他类型的眼外伤的手术时机选择仍未有一致意见。

支持伤后3 d内手术的学者认为[3-4],受伤后便持续出现玻璃体成纤维细胞的组织增生,第一时间切除此病理组织有利于减少并发症,但是这些论点缺乏严格的对照研究。某些学者认同伤后4~10 d或2周内手术最佳[5-7],他们认为伤后早期葡萄膜处于充血状态,持续的出血严重阻碍玻璃体手术的进行,推迟手术时机使视网膜界面与玻璃体自然分离,缩短了术中操作时间。如果患眼出血严重,手术的推后能使血凝块发生液化,使术中清理更为简单。部分动物实验表明3 d时已经观察到视网膜脱离处的视网膜色素上皮层细胞增生前移[8],部分临床研究也证实伤后早期手术能够获得较好的临床效果[9-10]。因此,“眼外伤后4~10 d或2周进行手术”的观点需要更新。Ahmed等[11]认为眼外伤后15~30 d的手术效果较好,但是此时间区间是玻璃体增殖的开始,相关研究较少。伤后30 d后手术效果有相关研究,比如Feng等[12]研究指出受伤4周后手术预后较差,主要原因是增殖性玻璃体视网膜病变,从而导致视网膜脱离,后者是主要的危险因素,严重影响预后视力,因此开放性眼外伤后的患者争取在4周内手术治疗,避免发生视网膜脱离。

在此研究中,发现伤后早期2~4 d进行手术的患者术后视力恢复情况显著优于10~14 d手术的患者。总结原因如下:延迟的手术选择大大增加了罹患增殖性玻璃体视网膜病变的风险,增加了手术难度[13-16];开放性眼外伤眼内细胞发生增殖集中在伤后1~2周,把手术安排在异常增殖之前可以更加有效地清除相关危险因素[17-18]。

如果患眼能够满足玻切术的要求,应该尽早手术治疗,防止可能发生的眼内细胞异常增殖以及增殖性玻璃体视网膜病变,最大程度地挽回患者的视力。但是,临床中没有两例完全相同的开放性眼外伤病情,本研究虽然入选标准严谨,评估统一,但是也不能保证两组间完全匹配。因此,仍需要临床大数据的支持,以便进一步验证。

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