手术时机对开放性眼外伤术后视力恢复影响的回顾性分析

罗欢 王文战 杨苗苗

(郑州大学第一附属医院眼科 河南郑州 450052)

开放性眼外伤是由于外界机械力量造成的眼球壁全层损伤，是损害儿童以及青年群体视力的主要原因，开放性眼外伤多损及眼后段，引起玻璃体积血，可能导致增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、眼内炎、交感性眼炎等，致盲率极高，影响生活质量，严重者甚至丧失劳动能力。合理的手术时机能有效降低术后并发症的发生，改善预后，虽国内早有关于手术时间选择的讨论，但对于时机的确切界定仍然存在争议［1－2］，本文对所收集的病例进行回顾性分析，观察手术时机选择对术后视力有何影响。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选择郑州大学第一附属医院眼科2010年1月至2014年12月连续收入的开放性眼外伤患者，排除因发生眼内炎、眼内异物需急诊手术者，共搜集46例(46眼)，男性40例，女性6例，年龄19～70岁，平均年龄(44．1 ±11．2)岁。

1．2 分组及治疗方法 入选病例随机分为两组，伤后2～4 h进行手术的纳入研究组，伤后10～14 d手术的归入对照组，所有纳入患者均无眼内炎、眼内异物等需要急诊手术的情况，入院均进行清创缝合，术前、术后均进行抗感染、抗炎治疗，手术均由同一名术者进行，根据患眼情况进行晶状体切除、玻璃体切除、硅油或惰性气体填充、清创等操作。

1．3 术后随访 所有患者均在术后1周、1个月、3个月定期门诊复查，根据患眼情况可能会增加频率和次数，随访时间不少于3个月，并且由同1名医师(主刀医师)对术后视力恢复情况进行评估。

1．4 评估方法 按照视力可能对劳动生活产生的影响，将视力分为6个级别。1级:无光感～光感;2级:手动 ～数指;3级:0．02＜视力 ＜0．1;4级:0．1≤视力 ＜0．3;5 级:0．3≤视力 ＜0．6;6 级:视力≥0．6。根据术后患者视力增长级数来评价某个患者的视力改善情况，术后视力下降定义为手术失败，提高1～2级为稍有改善，提高3级及以上为明显提高。

1．5 统计学方法 使用SPSS 17．0软件进行统计学分析，定性资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

患者入院眼部损伤情况包括角膜损伤、玻璃体积血、视网膜损伤、脉络膜损伤、晶状体损伤，两组患者损伤情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。术中处理:46只眼均进行了玻璃体切除术，有36只眼联合晶状体摘除，29只眼联合行惰性气体或硅油填充术，17只眼因视网膜嵌顿，联合进行视网膜切开松解术，组间差异无统计学意义(P＞0．05)。

根据上述评估方法，术后视力恢复情况如下:研究组手术失败或视力无改善的患者2例，提高1～2级的有10例，提高3级及以上的有13例;对照组失败或无改善的有9例，提高1～2级的10例，提高3级及以上的2例。研究组中视力提高3级及以上的比例显著高于对照组，而研究组手术失败、无改善、提升1级的比例则显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

开放性眼外伤患者致盲率很高。随着医疗水平的发展以及玻璃体视网膜手术技术的日益改进，开放性眼外伤的救治水平已经有了明显的提高，很多治疗理念也在随之渐渐发生变化。

目前，对于某些开放性眼外伤合并感染患者，或者合并具有高感染风险的眼外伤(如眼内异物)，眼科学界统一意见是尽早行玻璃体手术，预防可能发生的更严重损伤。但是，目前学界对其他类型的眼外伤的手术时机选择仍未有一致意见。

支持伤后3 d内手术的学者认为［3－4］，受伤后便持续出现玻璃体成纤维细胞的组织增生，第一时间切除此病理组织有利于减少并发症，但是这些论点缺乏严格的对照研究。某些学者认同伤后4～10 d或2周内手术最佳［5－7］，他们认为伤后早期葡萄膜处于充血状态，持续的出血严重阻碍玻璃体手术的进行，推迟手术时机使视网膜界面与玻璃体自然分离，缩短了术中操作时间。如果患眼出血严重，手术的推后能使血凝块发生液化，使术中清理更为简单。部分动物实验表明3 d时已经观察到视网膜脱离处的视网膜色素上皮层细胞增生前移［8］，部分临床研究也证实伤后早期手术能够获得较好的临床效果［9－10］。因此，“眼外伤后4～10 d或2周进行手术”的观点需要更新。Ahmed等［11］认为眼外伤后15～30 d的手术效果较好，但是此时间区间是玻璃体增殖的开始，相关研究较少。伤后30 d后手术效果有相关研究，比如Feng等［12］研究指出受伤4周后手术预后较差，主要原因是增殖性玻璃体视网膜病变，从而导致视网膜脱离，后者是主要的危险因素，严重影响预后视力，因此开放性眼外伤后的患者争取在4周内手术治疗，避免发生视网膜脱离。

在此研究中，发现伤后早期2～4 d进行手术的患者术后视力恢复情况显著优于10～14 d手术的患者。总结原因如下:延迟的手术选择大大增加了罹患增殖性玻璃体视网膜病变的风险，增加了手术难度［13－16］;开放性眼外伤眼内细胞发生增殖集中在伤后1～2周，把手术安排在异常增殖之前可以更加有效地清除相关危险因素［17－18］。

如果患眼能够满足玻切术的要求，应该尽早手术治疗，防止可能发生的眼内细胞异常增殖以及增殖性玻璃体视网膜病变，最大程度地挽回患者的视力。但是，临床中没有两例完全相同的开放性眼外伤病情，本研究虽然入选标准严谨，评估统一，但是也不能保证两组间完全匹配。因此，仍需要临床大数据的支持，以便进一步验证。

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