剖宫产术后子宫瘢痕妊娠117例临床分析

陈睿

(河南省人民医院妇科 河南郑州 450000)

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)属于异位妊娠的一种，是剖宫产的潜在并发症之一，指孕囊着床于前次子宫下段剖宫产瘢痕处，妊娠组织粘连、植入子宫瘢痕处肌层，故引起子宫破裂大出血，危及生命［1］。近年随着剖宫产率的上升及经阴道超声在早孕诊断中的广泛应用，CSP的发病率逐年升高［2］。目前，CSP治疗无统一规范。本研究回顾性分析了117例CSP患者的临床诊疗经过，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集河南省人民医院2010年1月1日至2014年12月31日住院的117例CSP患者的临床资料，年龄为22～46岁，平均为25.9岁;体质量为45～74 kg，平均55 kg;本次妊娠距上次剖宫产时间为6个月～8 a，平均14.5个月，其中62例有2次及以上剖宫产史。

1．2 症状与体征 92例患者有阴道流血史。115例有明确停经史，2例因哺乳期月经未恢复，无明显停经史。15例在行清宫术中出现阴道大量出血，其中2例为下级医院转入，并发休克症状;10例出现不同程度的腹部坠胀不适。

1．3 实验室检查 血人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)值 均 升 高，最 低 值1 140 mIU/ml，最高值 20 000 mIU/ml。

1．4 超声检查 ①宫腔与宫颈管内均未见妊娠组织;②妊娠物位于子宫瘢痕处;③77例患者妊娠物和膀胱肌壁间厚度≤5 mm;④20例见子宫下段肌性组织缺损，妊娠物凸向膀胱;⑤妊娠病灶局部血流丰富，且32例可见胎心搏动;⑥2例患者超声提示腹盆腔积液。

1．5 核磁共振检查(MRI) 其中18例行MRI检查。MRI可以清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。盆腔MRI提示宫腔与宫颈管内均未见妊娠组织，子宫肌层连续性中断，子宫瘢痕处肌层部分缺失。

1．6 诊断 所有患者既往均有剖宫产史，血HCG升高，主要依靠经阴道超声及核磁共振检查确诊。CSP分为两型:Ⅰ型，妊娠物向峡部宫腔内生长。Ⅱ型，妊娠物向腹腔、膀胱内生长;Ⅱa:妊娠物≤3 cm，子宫肌层最薄处≥3 mm;Ⅱb:妊娠物＞3 cm，子宫肌层最薄处 ＜3 mm［3］。

2 结果

2．1 药物治疗 21例患者应用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，肌注，连用 5 d;联合米非司酮胶囊(米福)10 mg口服，2次/d。治疗5 d后复查血HCG及阴超改变均不明显，2例甚至出现血HCG继续升高。其中8例定期随访至痊愈;5例在复查血常规及肝功未见异常情况下行第2次化疗，血HCG降低至理想水平后，4例痊愈，1例化疗后随访超声提示瘢痕处高回声持续存在，给予宫腔镜手术后治愈;其余8例患者第1次化疗后，均要求改用其他方法(5例选择介入治疗+超声监测下清宫术，3例选择微创手术)，所有患者均治愈。

2．2 子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术 72例行子宫动脉栓塞术。首先放置右侧股动脉导管，通过造影剂使病灶处血管显影，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，MTX 200 mg局部注入，再次造影证实栓塞成功。弹力绷带加压包扎穿刺点，术后平卧24 h，右下肢绝对制动8 h，术后密切观察双侧足背动脉的搏动以及皮肤的温度、触觉及色泽是否改变。术后48～72 h行B超引导下清宫术。68例取得成功，4例因妊娠组织与瘢痕处粘连致密行宫腔镜手术后治愈。

2．3 宫、腹腔镜及联合手术治疗 13例行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术及瘢痕修补术，9例行腹腔镜监视下宫腔镜下病灶清除。

2．4 全子宫切除术 2例因子宫大出血，无生育要求行全子宫切除术。

3 讨论

3．1 病因 CSP确切病因及发病机制目前尚不明确。一项研究通过对子宫瘢痕部位及无瘢痕子宫组相应部位进行病理学检查发现，子宫瘢痕处壁薄，内膜面凹陷，平滑肌组织明显减少，血管数明显增多［4］。这构成了瘢痕妊娠发生的病理基础。受精卵游走较快就容易落入瘢痕部位，此处血管丰富，受精卵容易着床生长。但瘢痕处组织结构存在缺陷，一旦绒毛侵蚀血管，出血不易止住，易破裂引起大出血，从而危及生命。Jurkovic等［5］报道，72%的 CSP患者既往有2次以上的剖宫产史，认为多次剖宫产手术易造成瘢痕处面积增大，同时子宫前壁血供差、瘢痕愈合不良易出现缺损，导致CSP发生率增加。有研究认为，CSP是由于剖宫产时子宫下段形成不良，与剖宫产的次数无关。一些研究则认为在剖宫产术后6个月内发生CSP，提示剖宫产切口未完全愈合可能是其原因，但无法解释剖宫产术12 a后发生的CSP［5］。本研究中距前次剖宫产时间从6个月至8 a不等，平均14.5个月，其中62例有2次及以上剖宫产史，与报道相符。

3．2 诊断 本研究表明，CSP的临床表现无特异性，容易被误诊，随着妊娠的进展，发生大出血、胎盘植入、子宫破裂的风险逐渐升高，因此CSP早期诊断更重要［6］。本研究结果显示，阴道超声的诊断符合率为91.5%，高于文献报道［1，7－8］。因此，对于有剖宫产手术史的患者，人流术前应常规行阴道彩超检查，对诊断不明确的患者可进一步行核磁共振检查。三维超声能定量评价子宫瘢痕处血流状态和子宫动脉栓塞术后子宫瘢痕处血流改变，对CSP的诊断具有重要意义［9］。

3．3 治疗 临床上目前无规范的治疗指南，根据本项研究，主要有以下几种治疗方法。

3．3．1 药物治疗 目前首选MTX，能有效抑制妊娠的发展。本研究采用MTX联合米非司酮应用于CSP的药物保守治疗，取得了较好的临床疗效。MTX是一类叶酸拮抗剂，可以干扰细胞DNA合成及分裂，从而杀死胚胎。目前认为MTX适用于妊娠小于8周、未破裂、无临床症状的CSP［7］，尤其是血 HCG水平＜5 000 mIU/ml者。但全身药物治疗HCG下降及妊娠物包块吸收耗时较长，尤其是HCG水平较高患者，疗效欠佳。本研究21例全身MTX治疗者中，13例成功，8例联合其他方法，成功率为61.9%。有研究认为MTX局部用药可迅速阻断妊娠发展［10］，全身联合局部用药，成功率更高。

3．3．2 手术治疗 虽然已有很多药物保守治疗成功的报道，手术治疗仍无法被取代。经腹子宫切开妊娠物取出术曾被认为是处理CSP的最佳选择，但随着UAE引入，微创手术技巧的提高，越来越多的方法可以有效防止和控制急性大量出血，从而保留患者生育功能。但在无条件开展UAE及微创手术的基层医院，经腹子宫瘢痕妊娠物清除+瘢痕修补术和子宫切除术仍是紧急处理的有效方法。

传统开腹手术切口大、住院时间和恢复时间长，而且再次妊娠发生前置胎盘及粘连风险增加［11］。微创手术则能有效降低住院及恢复时间，减少再次妊娠前置胎盘及胎盘粘连的发生率［12－13］。研究认为，腹腔镜手术适于患者生命体征平稳，药物保守治疗失败，孕囊或妊娠物突向腹腔和膀胱者［12，14］，同时应具备相应的手术设备及人员，术中一旦出现出血多或出血难以控制时，须及时中转开腹手术。本研究中均采用微创手术，13例患者采用腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术，9例患者采用腹腔镜监视宫腔镜下子宫瘢痕妊娠物电切术，均成功保留子宫，痊愈出院，无感染及严重并发症发生。本研究选取手术治疗的患者，术前均实验室证明血HCG水平较低均＜3 000 mIU/ml，或术前已行药物保守治疗，降低了二期手术的难度与风险。目前全子宫切除术仅用于无生育要求者，或无法控制的阴道大量出血［15］。本研究中的2例患者均无生育需求，因经济原因及住院时间考虑拒绝保守治疗及介入治疗，要求直接行全子宫切除术。

3．3．3 子宫动脉栓塞术联合清宫术 CSP患者子宫瘢痕处的血液主要来源于骼内动脉发出的子宫动脉下行支，因此栓塞子宫动脉可控制因子宫瘢痕处血管受损而导致的阴道大出血，同时栓塞子宫动脉还能使妊娠组织缺血坏死，在栓塞治疗的同时经子宫动脉小剂量注射甲氨蝶呤还能促使滋养细胞坏死［16］。子宫动脉栓塞后，子宫仍可通过侧支循环维持基本血供，不会造成缺血坏死。有研究表明，子宫动脉栓塞术中卵巢所受X线辐射不会对卵巢造成损伤，同时由于卵巢并非单一血供，子宫动脉栓塞后其交通支可向卵巢供血，因此子宫动脉栓塞术不会影响卵巢内分泌功能［17－18］。本研究术后随访显示，子宫动脉栓塞术后，所有患者月经均于1～2个月后恢复，实验室检查结果均正常，与文献报道相符合。因此，有报道认为子宫动脉栓塞快速、安全、有效，并保留子宫，亦可作为CSP的首选治疗方法［19］。

在子宫动脉栓塞术后2～3 d行超声监测下清宫术，一方面超声引导可定位妊娠部位，另一方面子宫动脉栓塞术后子宫动脉被阻断，术中出血少，从而降低了手术难度及风险。文献报导清宫术中应注意，负压吸引应≤400 mm Hg，术中勿将吸引器头放置于孕囊内，尤其避免贴近子宫浆膜层，降低子宫穿孔的发生率［20］。对于妊娠组织与瘢痕处粘连致密而手术困难者，不必完全清除干净，术后可辅以宫腹腔镜手术治疗。本研究中72例采取上述方法，68例完全治愈，4例因妊娠组织与瘢痕处粘连致密行宫腔镜手术后治愈。由此可见，此方法创伤小，经济，疗效显著，值得推广应用。

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