原发性痛经中医护理方法及疗效评价指标研究进展 ※

原发性痛经中医护理方法及疗效评价指标研究进展※

苏书贞李燕峰李凤燕李敏菊1

(河北省石家庄市中医院护理部，河北石家庄050051)

【关键词】痛经；护理；综述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.054

【中图分类号】R-05；R711.510.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)01-0133-05

作者简介：苏书贞(1968—)，女，副主任护师。从事护理管理工作。

收稿日期：(2014-01-27)

※ 项目来源：河北省中医药管理局2012年度中医药类科研计划课题(编号：2012161)

1河北省石家庄市中医院脑三科，河北石家庄050051

原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)又称功能性痛经，是妇科临床常见病、多发病之一，指经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变，在经行前后或经期周期性反复出现小腹疼痛，或连及腰骶，甚至剧痛晕厥者，一般在初潮后1~2年尚无症状或仅有轻度不适，严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女[1-2]。调查表明，我国妇女中痛经发生率为33.1%，其中PD占53.2%，我国女大学生PD发病率高达62.88%，临床一线女性护理工作者原发性痛经发病率高达40%～90%，严重影响了其身心健康，给其学习、工作、生活带来了极大不便[3-4]。现代医学认为，PD的发生与前列腺素升高关系密切，故用非甾体抗炎药治疗为其主流，同时也可通过口服避孕药、钙离子通道阻滞剂等治疗，但西药治疗不仅难以达到“治愈”的目的，且有长期服用伴随不可忽视的副作用[5]。中医护理在辨证的基础上采取按摩、贴敷、饮食护理、情志护理等多途径的综合方法，往往取得良好的疗效。现将PD中医护理方法及疗效指标评价的研究进展综述如下。

1病因病机及其分型

1.1病因病机现代医学认为，PD病因有以下几种：①子宫颈管狭窄，使月经外流受阻而引起痛经；②子宫发育不良导致血供异常，造成组织缺血、局部缺氧而引起痛经；③精神、神经因素使部分女性对疼痛过分敏感；④患者子宫内膜中前列腺素含量高于正常妇女，前列腺素使子宫肌收缩而引起痛经；⑤爱吃冷饮，或经期受寒引发痛经[6]。

中医学认为，PD病因是情志所伤、起居不慎或六淫为害等，并与素体、经期、以往痛经前后特殊的生理环境有关[7]。且饮食习惯、遗传因素与PD的发生密切相关[8]。病位在子宫、冲任，以不通则痛或不荣则痛为主要病机。未行经期间，由于气血冲任平和，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于濡养，不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任气血渐复则疼痛自止。但若病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发矣[1]。

1.2辨证分型可按虚实之纲进行分类。实者可由气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻导致子宫气血运行不畅，不通则痛；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，不荣则痛。中重度PD中医病因为寒邪，中医病机以外感寒邪而致寒湿凝滞胞宫为主。王福燕等[9]调查亦表明，女大学生PD证型以气滞血瘀证最常见，临床护理也多按此分型原则进行辨证施护。

2中医护理方法

2.1中医护理技术运用国家中医药管理局发布关于加强中医护理工作的意见，要求充分发挥护理人员的作用，积极协助医生开展中医特色治疗，鼓励探索中西医护理技术有机结合的途径和方法。中医护理技术是以中医基础理论为指导，以脏腑学说为基础，将中医传统治疗方法应用于护理工作中，具有独特的操作方法和疗效的一种护理技能操作技术[10]，包括耳穴压贴、灸法、推拿、熏洗等。这些技术对于减轻PD患者的痛苦具有较好的作用。

2.1.1耳穴贴压耳穴贴压是中医耳针疗法的一部分。耳与脏腑、经络关系密切，与五脏六腑的生理功能息息相关。人体内脏或躯体发病，往往在耳廓的相应部位出现压痛敏感，皮肤有特异性改变和变形、变态等反应。参考这些现象不但可以诊断疾病，并通过刺激这些部位，可以治疗疾病[11]。操作方法是选用王不留行，辨证选取耳穴贴压，月经前1周开始，每日至少按压2~3次[12]。常用的耳穴包括子宫、内分泌、交感、皮质下、神门、卵巢、盆腔、肝、肾、内生殖器、盆腔、腹等。钟素珊[13]采用耳穴贴压治疗香港运动员气滞血瘀型PD，总有效率达100%，并具有调整月经周期的效果，并认为白三烯E4(LTE4)可能与子宫收缩令子宫血流下降而出现痛经有关。同时，耳穴贴压与其他疗法相配合也取得良好疗效。研究表明，少腹逐瘀汤、逍遥散或温经汤辨证加减中药结合耳穴贴压治疗PD效果显著，总有效率97.05%[14]。Yeh等[15]发现，耳穴贴压结合互联网资讯分享为基础的综合干预可以有效降低PD患者的疼痛和焦虑。

2.1.2艾灸疗法艾灸是通过艾燃烧的热力作用于穴位上，通过经络的传导，起到温通气血的外治疗法[6]。近年来，随着科技的发展，新兴的电子灸逐步进入医疗领域。电子灸不但继承了艾灸疗效显著的优点，结束了艾灸烟熏火灼的原始落后方式，在治疗PD的效果上也有显著提高。黄芳芳等[16]根据子午流注纳甲法的理论，择时选取气海、关元、神阙等穴进行艾灸，治疗效果优于服用去痛片的对照组。张菲[17]采用热敏化选穴方法选取气海、关元、足三里、中极、三阴交等穴位为热敏点，手持点燃的纯艾条在每个热敏点上灸60 min。于月经前 7 d 开始灸，每日 1 次，共灸 7 d，并配合维生素 B6治疗6个月经周期，总有效率为97%。研究表明，温和灸的作用机制可能是影响了外周血 T 淋巴细胞亚群和免疫器官，在一定程度上拮抗免疫功能低下，也与改变患者血清前列腺素F2α(PGF2α)水平有关[18]。

隔物灸是直接将艾绒放置药饼、姜片上燃灸，通过对穴位的持续温灸，达到消炎止痛、舒经活络的作用。黎鄂兰等[19]采用红花、藿香等研磨成细粉，以黄酒调和成直径0.3～0.5 cm的圆形药饼取关元、足三里、三阴交穴施灸，总有效率为90%。研究表明，PD患者神阙、关元穴位电阻明显增高，隔物灸可明显降低神阙、关元穴位电阻[20]。

2.1.3穴位贴敷穴位贴敷疗法是中医的一种外治法，是在经络学说的指导下，对人体穴位给以外用药物刺激的一种方法，是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法，能更好地发挥行气血、营阴阳的整体作用[5]。操作方法是将所需中药制成的膏剂贴敷于穴位，并用胶布等加以固定，于经前7 d至经后3 d，1~3 d更换1次，2~3个月经周期为1个疗程。金红岩[2]将乌药、延胡索、香附、川芎等量研磨，用酒精调制成膏，贴敷于气海、关元、神阙穴位，治疗气滞血瘀型PD 50例，有效率为98%。钟小瑜[21]以天南星、三棱、莪术、冰片、当归调配成膏剂，取中极、关元、气海等穴贴敷，同时辅以红外线照射治疗PD 65例，治愈率、疼痛积分和伴随症状方面均优于单纯使用止痛药的对照组(55例)(P<0.05)。谢德娟等[22]用延胡索、细辛、白芥子、当归等调制膏状，取关元、肾俞、子宫等 5 个穴位，在夏季三伏的第1 d用药，每次4~6 h，治疗PD 40例，总有效率 77.50%。

穴位贴敷无创伤、无痛苦，对惧针者、体质虚弱者、不宜服药者尤为适宜。因其安全无痛、无副作用、见效快、复发率低的优点，目前已广泛应用于PD的临床治疗。

2.1.4推拿按摩推拿按摩属中医学传统治疗方法，通过手法直接作用于盆腔等部位，可以促进和调整子宫功能活动，起到促进盆腔气血运行的作用，是“通则不痛”治疗原则的具体表现，也被认为是中医推拿治疗PD的机制[23]。一项分析证明，穴位按摩三阴交缓解PD疼痛的效果优于针刺三阴交[24]。研究表明，双手拇指分别按揉双侧血海、地机、合谷、太冲、三阴交、肝俞、膈俞、脾俞等穴，同时用右手掌在患者少腹部顺时针摩腹，并以掌根沿任脉和两侧膀胱经推擦，该疗法优于只服用止痛片的对照组，总有效率为93.48%[25]。在此基础上，采用医用医疗灯PHILIP5原装进口红外线理疗灯对准穴位或疼痛部位照射，疗效更佳[26]。竺江玲[27]强调，一指禅推关元、气海、归来、血海、足三里、阴陵泉、三阴交等穴，兼点压肝俞、脾俞、肾俞、八髎等穴，配合擦法、扌衮法治疗腰骶部和背部督脉，总有效率为96.0%。王强等[28]通过测定动脉阻力指数(RI)、搏动指数(PI)认为，推拿按摩手法可以改善其子宫动脉高阻低速血流状况，具有活血化瘀的功效。

2.1.5其他疗法除此之外，中药熏蒸、中药足浴、八段锦等在治疗PD方面也有报道。利用中药汽疗仪和自动熏蒸药浴仪，加入活血化瘀、温经散寒、通络止痛的中药，调节设定一定的温度、时间，使药物产生的蒸汽作用于患者全身，降低神经末梢的兴奋性及松弛平滑肌等，达到较迅速镇痛等作用[29-30]。徐丛云[31]根据中药煎煮取汁泡脚的传统保健方法，使用辨证论治中药足浴，浸泡并按摩足底、脚趾、足背、足跟、脚掌、小腿前后、涌泉等穴，取得良好疗效。八段锦作为中国传统保健功法，由预备势、收势和八节动作组成，研究表明，八段锦对气滞血瘀型痛经者疗效优于推拿治疗(P<0.05)；采用八段锦锻炼的试验组PGF2a含量和疼痛评分优于羽毛球锻炼的对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)[32-33]。一项前瞻性随机交叉研究发现，香料按摩腹部可以有效降低疼痛的程度和持续时间[34]。

2.2饮食和情志辨证护理饮食习惯和情绪状态决定着PD的发生与发展，对584例患者进行调查发现，喜食冷饮者占35.6%，喜食辛辣食物占 19.7%，学习压力较大者占19.2%，对月经恐慌者占9.1%[8]。因此，改善日常生活习惯是预防PD的有效途径和方法。

2.2.1寒湿凝滞型症见小腹冷痛，得热痛减，经量少且色黯有块，伴有小腹发凉、出冷汗等。护理上应注意避风寒，不吃生冷和辛辣等刺激性食物，不要涉水、游泳，不要坐在阴湿寒凉地方。外出时要防止淋雨。食疗方：姜枣红糖水、姜枣花椒汤。

2.2.2气滞血瘀型症见经期小腹胀痛拒按，月经量少且行经不畅，经血紫黯有块，伴两胁胀痛，或经前乳房胀痛等。护理上要以疏导情绪为主。针对月经期间可能出现烦躁情绪，应消除其对月经的紧张、恐惧心理，保持情绪稳定，精神舒畅。聆听欢快音乐及外出散步，分散注意力，以保持情绪稳定。多吃小麦、葱、蒜、海带、海藻、萝卜、金橘、山楂等具有行气、解郁、消食、醒神的食物，睡前避免饮茶、咖啡等提神醒脑的饮料[35]。

2.2.3肝肾亏虚型症见经行小腹绵绵作痛，喜按，经量少、色黯质稀，头晕耳鸣，腰膝痠软等。因此，注重调摄生活，保证充足睡眠，平时加强体育锻炼，改善营养状态。食疗方面，可用黑豆、鸡蛋、米酒同煮而食。

2.2.4气血虚弱型此型多因经期、产后气血耗伤，血室正开，外邪乘虚而入，以致瘀血滞留。症见小腹绵绵作痛，喜按或小腹坠胀不适，面色苍白，神疲无力，月经量少、色淡质稀等。嘱患者注意保暖，不要劳汗当风，多休息，免劳累。经期尽量不做剧烈活动，注意补充营养。多食补益气血的食物，如大枣、龙眼肉、淮山药、各种豆类等，食疗方：乌豆蛋酒汤、韭汁红糖饮[36]。

3疗效评价指标

对本次检索的国内外治疗PD临床研究的疗效评价指标进行分析发现，国内文献的指标侧重于症状、体征的改善，缺少客观的评价方法；国外文献则普遍依据信效度可靠的量表作为评价指标，同时注重对患者生活质量、焦虑状态等的评价。国内外文献中都存在将客观生理、病理指标作为评价指标的文献，如子宫动脉血流指数、穴位电阻、PGF2α水平等，但数量均有限。

3.1国外文献疗效评价指标国外文献中，对PD采用的评价指标包括经期不适问卷简表(MDQ-SF)、麦吉尔疼痛问卷简表(SF-MPQ)、焦虑视觉模拟量表(VA-SA)、语言评价量表(VRS)及伴随症状回顾性量表(RSS)、月经态度问卷(MAQ)、压力问卷、自我照顾能力评价量表(ADSCS)进行评价，并观察了腹部经穴皮肤温度的改变[15，24，34，37-38]。

3.2国内文献疗效评价指标国内文献疗效评价指标以总有效率为主[12-14，25-33]，侧重于患者症状、体征的改善，采用痊愈、显效、有效、无效，或者显效、有效、无效等不同等级的模糊概念进行评价，没有相应的量化指标支持，其等级评定的参考标准也没有统一规范。这些参考标准主要包括：《中医病证诊断疗效标准》、《临床疾病诊断依据治愈好转标准》、《中药治疗痛经的临床研究指导原则》、《中药新药临床研究指导原则》，也有部分文献参照《中医内外妇儿科病诊断疗效标准》、《妇产科病学》、《实用中西医结合诊断治疗学》、《妇科专病》及某些已发表文献的评价标准，此外还有少部分文献采用自拟标准进行疗效评价。

4展望

中医护理技术和辨证施护的护理方法治疗PD的效果显著，但其应用也存在不足之处，研究多停留在临床疗效观察上，实验研究、机制研究较少，因此为了在PD中更加科学地应用中医护理技术和辨证施护的护理方法，应进一步完善临床科研设计及动物实验研究，完善和开发与现代新型技术相结合多种治疗手段，注重辨证施护，以最适宜的时机，最合适治疗量，选择最佳治疗部位，达到最好的治疗效果。

目前，临床研究仍存在一些非严谨随机对照试验等科研设计问题，尚需要严谨设计、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验。同时，PD主要表现为周期性发作的下腹部疼痛，由于疼痛是一种难以客观准确测量和比较的主观感受，因此如何选择客观、规范、可操作的评价指标，将直接影响临床评价的结果，对PD的临床研究非常重要。建议国内研究者应根据研究目的，将普遍性指标与疾病特异性指标相结合，从而更全面地评价中医护理方法对PD的临床疗效。

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(本文编辑：董军杰)