微创固定系统治疗老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例临床护理观察

李学金 高国芹 张 冰 才春东

(河北省秦皇岛市第一医院骨科，河北 秦皇岛 066000)

股骨髁上骨折是骨科常见疾病，可引起一系列骨折并发症，如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、畸形愈合和膝关节粘连僵硬等。临床上对股骨髁上骨折的保守治疗往往复位不满意，疗程长，并发症多。对于老年(＞60岁)糖尿病患者，则治疗起来更为复杂。首先糖尿病患者的自身免疫力较非糖尿病人群下降，手术治疗后切口感染风险增加;其次创伤可导致患者神经内分泌失调，血糖控制更加困难。微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统。2004－01—2012－10，我们采用LISS手术治疗老年糖尿病患者股骨髁上骨折32例，经过精心护理及康复指导，取得了良好的疗效。现将其有关LISS围手术期的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例均为我院骨科住院患者，男 19例，女 13例;年龄 62～80岁，平均(68.0±7.0)岁;患侧:左侧 12 例，右侧 20 例;致伤原因:交通伤23例，自行摔伤9例;AO/OTA分型［1］:A1型13例，A2型 12例，A3型 7例;开放性骨折5例，合并桡骨远端骨折11例。

1.2 治疗方法 术前准备完成后，采用硬膜外麻醉，患者仰卧于可透视手术台上，不用止血带，常规消毒，铺无菌单。膝关节下方垫膝枕，屈膝25°纵向牵引，以纠正骨折重叠移位，按压骨折侧方成角端的同时，将远侧肢体相应内收或外展，以纠正股骨内外翻成角。复位过程中可以使用点状复位钳、克氏针、提拉螺钉、骨折撑开器等工具辅助复位。骨折复位满意后，采用膝关节外侧切口，长约5 cm，纵行劈开髂胫束，自股外侧肌和骨膜之间将AO股骨LISS钢板插入［2－3］。钢板远端应置于股骨外髁前缘的后侧1～1.5 cm，远端关节面的近侧1～1.5 cm，并注意保持钢板内旋10°，与股骨外侧的外侧面贴附［4］。经瞄准臂A孔钻入1根克氏针临时固定。C型臂X线机透视检查骨折复位情况和钢板放置情况。如果骨折复位及钢板位置准确，克氏针应平行于股骨远端关节面，否则应检查骨折复位或钢板放置情况是否正确。在钢板最近端两孔处做一约3 cm切口，显露钢板最近端两孔，调整钢板前后位置，确保钢板近端位于股骨干外侧中央，钻入克氏针临时固定［5］。再次C型臂X线机透视检查，如果骨折仍有轻度内外翻畸形，可在移位的近或远折端钻入提拉螺钉进一步复位。最后，在瞄准臂引导下，分别在远近端骨折段钻入4～6个锁定螺钉。钻入螺钉时应将等渗氯化钠注射液注入钻套，以防止钻入时的高热导致钉道周围骨坏死，引起螺钉松动，尤其是在皮质骨坚厚的股骨干，拧紧螺钉完成锁定。手术完成后用弹力绷带对患肢进行包扎。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 因患者年龄较大，合并糖尿病，加之创伤后疼痛刺激和肢体功能障碍，会产生恐惧、悲观等不良情绪，影响血糖控制。护士应耐心与患者和家属交流，交代术前控制好血糖的必要性和正确的饮食方法。介绍相同病例的治愈情况，增强患者信心，配合治疗。

1.3.1.2 降糖护理 患者入院后，除进行入院常规检查以外，必须强调给予糖尿病饮食，监测空腹和三餐后血糖变化，根据血糖情况积极给予降糖治疗。患者骨折后一般血糖升高，口服降糖药物效果不好，必要时给予胰岛素皮下注射治疗，血糖明显升高者给予胰岛素泵治疗。

1.3.1.3 卧床护理 预防骨折后卧床并发症，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染等。

1.3.1.4 术前准备 常规术区备皮，碘伏消毒，无菌巾包扎，术前12 h禁食水，术晨留置导尿，术前30 min预防性静脉输入抗生素。严重的患者术前1 d做好配血准备。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 饮食护理 给予糖尿病饮食，保证蛋白质、维生素等营养供应充分，同时尽量避免血糖高于10.0 mmol/L。建议进食高蛋白、高纤维素易消化食物，主食以玉米面、小米为主，副食如瘦肉、鱼肉、油菜、茼蒿、木耳、银耳、豆制品等。监测空腹和三餐后2 h血糖，必要时可以增加三餐前血糖监测。给予门冬胰岛素皮下注射，一般剂量为早餐前14单位，午餐前16单位，晚餐前16单位;甘精胰岛素14单位，每日22:00注射。如果患者餐后血糖高于正常，还可加用阿卡波糖片(拜唐苹)治疗。

1.3.2.2 病情观察 由于手术创伤、麻醉等因素，患者术后心率、呼吸、血压、血糖等会出现变化，因此要密切监测患者生命体征，观察手术部位出血量及有无渗血、渗液，发现异常及时处理。三餐前及睡前测空腹血糖，防止发生酮症酸中毒及低血糖等并发症，并记录24 h出入量。

1.3.2.3 疼痛护理 术后患者会出现不同程度的疼痛，确定疼痛的性质及原因，给予对症处理。进行护理操作时动作要轻柔准确，以防加重患者的疼痛，同时给予患者心理安慰，减轻其由于其心理因素导致的疼痛阈值降低，疼痛严重者必要时可给予肌肉注射或静脉输注止痛药物治疗。

1.3.2.4 并发症预防 预防卧床并发症的发生，如压疮、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等。可应用气垫床协助患者翻身叩背，鼓励患者主动咳嗽，必要时给予雾化吸入。术后常规给予低分子肝素3 000～4 100单位，每日2次皮下注射。鼓励患者主动行股四头肌等长收缩、踝泵锻炼。根据患者体力状况，指导患者进行早期功能锻炼，踝关节屈伸锻炼、持续被动运动机(CPM)辅助锻炼等。

1.3.2.5 术后功能锻炼 术后3 d以内指导患者行踝关节屈伸锻炼，鼓励患者坐起、主动翻身。3 d以后用CPM行膝关节活动度锻炼。1周以后在患者体力允许情况下扶拐，患肢不负重下地，进行行走锻炼。术后8周部分负重。术后12周复查X线片，如显示骨折端骨痂形成，则可以完全负重，否则继续扶拐保护，直至骨折愈合。

1.4 观察指标及方法 观察患者手术时间、术中出血及愈合时间，采用膝关节HSS评分表［1］评价膝关节功能恢复情况。优:＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分。

2 结果

本组患者手术时间60～90 min，平均(70±12)min;术中出血约200～400 mL，平均(250±53)mL;切口愈合时间14～18 d，无切口感染、延迟愈合或不愈合病例;随访12～18个月，骨折愈合时间为6～12个月，平均(10±3)个月，无内固定物松动、断裂。患肢膝关节HSS评分57～91分，平均(71.6 ±12.8)分，其中优 9 例，良 20 例，中2例，差1例。

3 讨论

LISS是近年来在生物学接骨理念下设计的内固定物，适于微创技术完成骨折的内固定，对骨膜及周围软组织损伤小，具有良好的角稳定性。近年来报道证实LISS具有术中创伤小、骨折愈合好及术后并发症少等优点［6－7］。但其应用目前也有一定的局限性:①闭合复位技术要求高，LISS钢板置入前需要对骨折进行闭合复位，对手术医生的手法复位技术有较高要求，否则达不到功能复位的标准;②放射线暴露较大，从骨折闭合复位开始，直至钻入全部螺钉，大多数时间需要C型臂X线辅助，手术医生较长时间暴露在放射线照射下，对身体造成一定损伤;③LISS钢板价格较贵，不利于临床广泛使用［8－10］。

老年糖尿病患者手术是否能够成功，很大程度上依赖于血糖控制的结果。血糖控制良好，手术成功率就高。反之，血糖控制不好，术前住院时间延长，容易出现卧床并发症而失去手术时机，或者导致术后切口感染、延迟愈合以及不愈合，手术风险明显增加。本组患者糖尿病病史从5年到20年不等，平时以胰岛素皮下注射为主，少数患者口服拜唐苹治疗，血糖控制情况好坏不等。因此，患者入院后即监测血糖，积极降糖，将血糖控制在10.0 mmol/L以下后即可进行手术。术后3 d内由于麻醉、手术应激反应、心理等因素干扰，患者术后血糖多出现升高，胰岛素使用剂量相应需要增加。术后3 d后手术应激反应逐渐减退，加之患者活动量逐渐增加，血糖逐步下降，此时应该及时调整胰岛素用量，避免出现低血糖。

总之，LISS钢板固定系统具有操作简便，手术创伤小，术后患肢功能恢复好等优点，对于老年糖尿病的股骨髁上骨折患者来说是较理想的选择。通过围手术期精心护理，患者均恢复受伤前的生活水平，提高了生活质量。

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