对中医类别住院医师肾脏病临床思维培养的思考

王悦芬 张胜容 赵文景 蔡 朕 孟 元 孟青青

(首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010)

肾脏病学是近年来发展较快的学科，肾脏病理及实验室检查在肾脏病诊断中发挥着重要作用，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、糖皮质激素及免疫抑制在防治肾脏病中有一定的疗效，血液净化技术在终末期肾衰竭及急性肾损伤的治疗中具有重要作用。但以上治疗药物、方法及技术仍不能取得令人满意的疗效。近年来，中医药多靶点集合效应在防治肾脏病方面的特性及疗效得到普遍认可，如中医药可有效减少糖尿病肾病蛋白尿，保护肾功能，延缓糖尿病肾病进展［1-2］;中医药综合治疗在防治慢性肾衰竭并发症中临床有效率高于目前国内任何单一药物治疗［3］。因此，继承和发扬中医药是历史的选择，如何提高中医类别住院医师肾脏病诊疗水平，是肾脏病专科带教老师面临的首要问题，但目前关于培养内容及方式的报道较少。近年来，我们进行了相关的摸索及探讨。兹将我们对中医类别住院医师肾脏病临床思维培养的思考分析如下。

1 住院医师肾脏病专业知识现状

中医本科学习中，中医方面关于肾脏病的内容主要涉及水肿、淋证、癃闭、关格四个病证［4］;西医方面关于肾脏病的学习，涉及疾病包括肾小球肾炎、肾病综合征、尿路感染、急性肾衰竭及慢性肾衰竭［5］。非肾脏病专业中医内科学专业研究生期间，课程仍多参考本科教材，轮转肾病科的时间仅有1～2个月，无统一学习教材。非内科专业学生，研究生期间不涉及临床肾脏病内容。可见，中医类专业住院医师肾脏病专业基础知识及技能较为薄弱，缺乏系统训练，作为临床带教老师，应对其加强培训。

2 普及肾脏病疾病常用名称及术语

中医类住院医师对现代医学常用的肾脏病专业术语及概念认识不深，常出现用错概念的情况，因此带教老师应注重专业术语的规范应用及详解。如在讲解血尿时，将与其相关的一组概念提出，血尿—尿中有一定数量的红细胞—包括肾小球源性血尿(内科性血尿，红细胞形态多为变形，多与蛋白尿同时存在，不伴有血凝块，见于肾小球疾病)和非肾小球源性血尿(外科性血尿，可伴有血凝块，多见于感染、肿瘤、结石等)。为了便于对慢性肾脏病理解，提出了与慢性肾脏病相关的3个概念，慢性肾脏病进展可出现慢性肾衰竭，进而发展为慢性肾衰竭尿毒症期，而尿毒症期是慢性肾脏病、慢性肾衰竭的终末期，由于其不可逆性，治疗上应以血液净化替代治疗。

相比而言，中医肾脏病病名易于掌握，常使用的有水肿、癃闭、尿浊、关格，而现代中医学提出的肾风、消渴肾病、肾衰病病名也易学习掌握。

3 重点培养肾脏病诊断思路

3．1 现代医学肾脏病诊断思路纲领 现代医学疾病诊断，按照病因诊断、病位诊断、病理诊断、功能诊断4个层次排列。

3．1．1 按照病因诊断 肾脏病首先明确是原发性和继发性，这是治疗疾病的方向，尤其对于继发性肾脏病，如乙肝病毒相关性肾脏病、肿瘤相关性肾脏病、糖尿病肾病等，只有继发病诊断明确，才有可能控制病因，阻断加重肾脏病损害的途径，稳定肾功能。

3．1．2 按病位诊断 肾脏病分为肾小球疾病、肾小管间质疾病及肾血管性疾病等。肾小球疾病多表现为蛋白尿、血尿、高血压、肾功能异常，蛋白尿往往为中、大分子量的蛋白尿。肾小管间质疾病常见少量小分子蛋白尿，贫血出现较早，往往不伴有血尿，尿中可出现白细胞和上皮细胞管型。

3．1．3 按病理分类 原发性肾小球疾病由于免疫复合物沉积部位及类型不同，分为膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、微小病变、局灶增生硬化性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎等。病理类型不同，其转归及预后不同，所采取的治疗方案亦不同。

3．1．4 按功能诊断 依据肾功能进展速度，肾衰竭分为急性肾衰竭(急性肾损伤)和慢性肾衰竭。通俗来讲，急性肾衰竭(急性肾损伤)指肾功能在数小时至数日出现的肾功能快速进展;慢性肾衰竭指肾功能的逐渐进展，持续时间＞3个月。肾功能进展速度介于两者之间的为急进性肾小球肾炎，肾功能进展较快，往往数日至数周出现肾衰竭。

3．2 中医肾脏病诊断思路纲领 中医肾脏病诊断包括辨病和辨证两方面内容。中医辨病较辨证易于掌握，如水肿、癃闭、尿浊、关格辨病属于教材中的基础知识，易于掌握;肾风、消渴肾病、肾衰病等名词多根据现代医学IgA肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭疾病发展中的不同特征提出，有现代临床医学知识的住院医师学习掌握也较易。但肾脏病证型复杂，辨证相对困难，带教老师应加强住院医师中医思维的培养。

中医学认为，肾为先天之本，主水，主藏精，与多脏腑生理上相互联系，病理上相互传变，在临床中慢性肾脏病发展多由虚到实，虚实夹杂，辨证困难，因此住院医师可从以下3方面学习:

首先，掌握虚实寒热及五脏疾病辨证要点基本知识，扎实辨证的基本功。如掌握气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅;阴虚夜热细盗汗，阳虚清冷一派寒;热红黄数寒清寒，痰湿肥重舌便黏;风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫黯;肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠;肝怒脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰;脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难。

其次，结合《首都医科大学附属北京中医医院肾病科诊疗常规》(以下简称《诊疗常规》)辨病辨证。《诊疗常规》对优势病种的不同证型的治疗体会结合国内外现状进行总结，提炼出优势病种的证型特征及演变规律、不同证型的治疗原则及方药、疗效评价标准、疾病预后等。同时，对科室临床医师集中培训，严格按照《诊疗常规》进行治疗，便于对证治规律进行总结。在此临床环境中，《诊疗常规》相对易于学习掌握，并通过疗效评价体系评价验证辨证的准确性，易于临床技能的提高。

再次，结合张炳厚教授名老中医工作室验案学习进行辨病、辨证。要将辨证的基本要点灵活运用于临床，只有通过大量的练习、医案学习，才能熟能生巧，融会贯通，应用于临床。我科通过对张炳厚学术思想继承，总结分析了张炳厚教授的医案及用药规律—重视补肾阴，并阴中求阳，其代表方地龟汤为类方加减治疗各种肾脏病［6-8］，易于初学者掌握。

4 加强肾脏病急重症认识

肾脏病常见的危重症有急性肾衰竭、急进性肾炎、高钾血症、尿毒症合并心力衰竭等，但住院医师对常见的危重症往往认识不足。肾脏病危重症有时并不容易被察觉，一旦发生，由于其不可逆性、快速进展性，导致疾病快速发展，多脏器受损，甚至危及生命。如常见的急性肾衰竭，或因血容量不足所致，或药物所致，或肾后性梗阻所致，积极寻找导致急性肾衰竭的原因，纠正可逆因素，积极治疗原发病，可及时阻止病情进一步恶化。急进性肾小球肾炎也是一种危害较大的肾脏病，肾功能进展比较快，及时发现积极治疗能有效延缓进展。因此，我们在中医住院医师培训时应加强对肾脏病急危重症的规范培训，使这些疾病及早发现、早期治疗。

5 规范书写肾脏病医疗文书

医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理的主要指标，也是临床科研工作的宝贵资料，更是医疗纠纷法律判定的重要依据。因此，对住院医师临床各专业医疗文书规范书写的培训具有重要意义。肾脏病病情较复杂，医疗文书书写过程中需要注意的事项也较多。首先，知情同意书多达10余种，这就需要住院医师掌握各种知情同意书的适应证及填写方法;其次，病历首页填写复杂，肾脏病合并症较多，许多并发症入院时情况不明，填写时要关注入院情况一栏的填写，有创操作在首页中填写要规范，需掌握填写要领;最后，入院记录和病程记录，需要掌握肾脏病诊疗方法及规范书写方法才能更好完成。基于此，我科修改完善了《首都医科大学附属北京中医医院肾病科培训手册》，通过加强规范化培训，有利于提高住院医师诊疗技能及医疗文书书写水平。

小 结 住院医师是未来医疗队伍的主力，对住院医师的培训目的是使其具备临床思维能力和自主解决问题的能力;要求在掌握基础理论知识的同时，更要培养临床思维和职业素质，注重临实践性，成为实用型人才。肾内科是一门专业性、实践性很强的临床病种，肾脏病又是中医治疗的优势病种，在治疗中多见中西医结合，很多治疗、操作在临床实习、见习中很难深入学习。因此，我们针对中医类别住院医师肾病学专业基础知识差的缺点，首先对其普及肾脏病疾病常用名称及术语，熟悉肾脏病的特点，掌握基础知识和理论。然后重点培养肾脏病中西医诊断思路，启发其运用基本知识和概念，通过病史、体格检查及辅助检查等，总结分析疾病特点，理清诊断思路:明确病因，判断是否为肾脏病;寻找病位，判断是肾小球疾病、肾小管间质疾病等;确定病理类型;判断肾功能状态，才能进行后期的有效治疗。在中医诊断治疗中，遵循辨证与辨病相结合、整体与局部相结合的原则，同时有效总结和利用前人的有效经验，以《诊疗常规》、病案学习等方式指导住院医师学习，增加了单位时间内信息传授量，提高了教学效率。考虑到肾脏病的复杂性、急重症，我们加强对肾脏病急危重症的规范培训，提倡住院医师在临床中要善于发现问题，分析变异并及时处理，提高了其分析问题、解决问题的能力。对住院医师规范肾脏病医疗文书书写，不仅使住院医师重温、巩固了基础理论知识，还能为临床科研工作提供更加真实可靠的资料，有效减少医疗纠纷。通过采取以上措施，有效的提高了中医类别住院医师肾脏病临床思维能力，使其能够临床实践与理论有机结合，提高临床实际工作能力。

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