现代中医治疗糖尿病的辨证体系研究进展

谷雨明 黄延芹 徐云生

(山东中医药大学2015级博士研究生，山东 济南 250355)

1 山东中医药大学附属医院内分泌科，山东 济南 250011

糖尿病属中医学消渴范畴，传统认为本病是以阴虚为本，燥热为标，常以上消、中消、下消的三消辨证体系论治。但随着现代医学及科技的发展，血糖检测变得简单、便捷，糖尿病的确诊及干预治疗更为及时，部分早期或(和)治疗后的糖尿病患者临床表现仅有血糖水平升高，多饮、多食、多尿及消瘦的“三多一少”表现不明显，传统的三消辨证已不能完全阐释现代糖尿病的发病特点。兹就现代中医治疗糖尿病的辨证体系研究进展综述如下。

1 气血津液辨证

气血津液辨证是中医临床治疗糖尿病最常用的一种辨证方式，当代医家从临床实践出发，结合中医基础理论，不仅对气阴两虚固有辨证观点进行了深入发掘，还从阳虚、火热、瘀滞、痰湿等方面进行了新的辨证研究。

1．1 阴虚论 历代医家论治消渴多从阴虚立论，现代医家对阴虚理论也有进一步的发展。林兰将糖尿病分为3个阶段，早期多为阴虚热盛，中期多为气阴两虚，晚期多为阴阳两虚，认为阴虚贯穿于糖尿病之始终，是本病发生和发展的内在因素，气阴两虚是糖尿病演变的基本证型，在糖尿病发病中所占比例也最多［1］。孟如也认为阴虚是糖尿病发病的主要病机，阴虚日久可以使气血津液运行不畅，导致瘀血、痰湿等变证的出现［2］。

1．2 阳虚论 相对于阴虚论，有医家提出了阳虚致消的理论。蔡永敏等［3］从古代文献和现代药理研究两方面出发，发现真元阳虚可导致体内津液运化失常，引起口干、小便过多等消渴的临床表现;现代药理研究也发现，温阳药有抗突变、抗病毒、降血脂、调节免疫、抗脂质过氧化、抗凝、抗血栓的功效，可用于治疗糖尿病及其并发症引起的过氧化损伤、血小板功能和结构异常、血液流变学改变及微循环功能改变等，提出了温阳法是治疗消渴的重要方法。

1．3 火热论 赵进喜认为，糖尿病当从“热”论治，早在《内经》中就有糖尿病从火热立论的记载，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，并根据饮食、情绪、外感等因素将此“热”分为火热、痰热、湿热、郁热、热毒等辨证论治，同时注意热伤气阴，清热时兼顾养阴益气［4］。杜丽坤等［5］认为，消渴病位在肝、肾，火热病机贯穿于消渴始终，消渴发病前期及早、中期多为实火，后期阴虚内热，多为虚火，治疗上须明辨虚实，谨护其阴。雷根平等［6］从肥胖、饮酒、情绪等糖尿病发病因素及外在证候出发，认为阴虚燥热是糖尿病过程中的片段，湿热才是糖尿病的基本病机，贯穿在糖尿病的始终。智日进［7］临床观察发现，大部分糖尿病患者是由于过多的营养物质导致脾胃郁滞积热所致，治疗应以辛润之品散发郁热，辅以生津之品，以达郁热得散、津气得补之功效。

1．4 瘀滞论 石鹤峰分析现代糖尿病，认为现代人饮食不节，损伤脾胃，致使脾胃运化失职，痰湿内生，瘀而化热伤津，故多饮;痰湿蕴于胃腑，胃火炽盛，必消谷善饥，故多食;痰湿停下焦，肾与膀胱气化功能失常，故多尿。同时，痰湿壅于脉中，导致气血行不畅，阻滞经络，导致脏腑功能衰退，产生多种糖尿病并发症［8］。周仲瑛提出了“瘀热致消”理论，认为消渴中阴虚燥热、情志不遂、气虚痰盛等内因是瘀热形成的主要因素，致瘀热相搏，胶结为患，既加重消渴病情又能变生他病。治疗上当凉血与散瘀相配伍，以“清热通络，凉血化瘀”为大法［9］。

1．5 痰湿论 中医学有百病多生于痰之说，故部分医家从痰湿立论治疗糖尿病。王永山［10］根据《内经》中脾瘅发病的病机理论，并结合现代糖尿病患者多存在肥胖、高血脂、高血液黏稠度等异常状态，认为痰湿内阻是导致糖尿病的直接病机，治疗应从痰湿辨治，并按痰湿部位的不同分别治疗，部位在上者选用半夏白术天麻汤或菖蒲郁金汤;在肺者选用清气化痰丸;在络者选用牵正散;在皮者选用五皮饮;在中焦者选用胃苓汤;在下(肾)者选用济生肾气丸。

1．6 郁论 仝小林等［11］认为，古人是在临床有明显“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断，现代糖尿病则是根据血糖检查结果进行诊断，两者诊断方法的差异导致古代消渴和现代糖尿病内涵的不对等性，因此糖尿病阴虚燥热病机理论尚未囊括糖尿病早期无典型“三多一少”症状时的病机。并根据《内经》中有关脾瘅、消瘅、消渴的原文推演出痰湿、气滞、郁火是消渴早期主要病因，都可以归于“郁”，包括气、血、痰、食、湿、火六郁。实胖型患者病机多以食郁为主，虚胖型以脾虚胃郁为根本，瘦型患者则多是以肝郁为先。

1．7 毒邪论 与古代丹石之毒不同，现代医家对毒邪也有了新的认识。张玉琴认为，饮食不节形成的“食毒”和长期精神紧张导致的“郁毒”可影响气机升降出入，是现代糖尿病急剧增加的主要因素，辛开苦降为治疗之根本大法［12］。冯兴中［13］认为，毒邪是糖尿病的重要病因，脏腑气血阴阳的亏虚是毒邪产生主因，毒邪又可导致水湿痰饮、血脉不畅、痰瘀互结，引起各种并发症的发生。

2 脏腑辨证

脏腑辨证是中医辨证体系中的重要组成部分，当代医家根据脏腑的生理功能和病理特点，结合患者的临床表现，从一个或多个脏腑病变的角度出发，对糖尿病进行辨证治疗。

2．1 脾(胃) 程益春根据“脾主肌肉四肢”的理论，结合临床糖尿病患者多有乏力、不耐劳作等症状，认为现代日常生活中过食肥甘、劳逸适度、精神紧张等因素均会损伤脾胃，导致脾气亏虚，水谷运化失常，致使津液逐渐干涸，四肢肌肉得不到水谷精微濡养，并提出脾虚是糖尿病发生发展的重要因素，治疗应以健脾益气为原则，即“脾虚致消、理脾愈消”理论［14］。岳仁宋等［15］临床观察发现，多数糖尿病患者均有神疲乏力、少气懒言、身宽体胖、脉弱无力等脾虚症状，脾为后天之本，“百病皆为脾胃衰而生”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)，故糖尿病也是如此，认为脾失健运、精不正化是糖尿病发病的根本病机，治疗当以助脾散精为总则。

2．2 肝 王冰梅［16］根据糖尿病患者发病前有不同程度精神紧张的临床表现，认为消渴与肝密切相关，肝气郁结，易郁而火化，上灼于肺，肺阴亏耗，津液干涸，则口渴多饮(上消);肝郁化火犯于脾胃，则胃阴被灼，食入即化，则消谷善饥(中消);肝肾同源，肝火盛，耗损肾阴，则肾气不固，约束无权，故尿多而甜(下消)。

2．3 肾 王自润［17］认为，先天不足(遗传因素)是糖尿病发病的基础，随着年龄增长，肾精亏虚是消渴发病的内因，并且贯穿于本病的始终，提出补肾填精的治疗大法，早期治宜滋阴补肾，后期阴阳俱损治宜温阳补肾。

2．4 心 刘志龙［18］临床观察发现，消渴患者多有胸闷气短、胸前区刺痛、心悸怔忡等表现，认为心失阳气温养，导致心悸怔忡，阳气不足，津液不能上承，引起口渴、多饮，阳气不足也可导致心脉瘀阻，故出现胸闷刺痛。治疗应以益心气、补心阳、通心脉为法。

2．5 肺 吕靖中教授认为，糖尿病初期，患者有多饮多食、舌燥唇干、心烦畏热、渴喜冷饮等阴津亏耗的表现;糖尿病中期或合并各种感染的阶段，患者常见咽痛、牙龈肿痛、皮肤痈疮频生等肺胃热盛症状。《临证指南医案》指出:“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”故治疗以清肺胃热、养阴生津为原则，常用玉女煎或消渴方加减［19］。

2．6 多脏同病 糖尿病病机复杂，部分患者存在多个脏腑同时病变的情况。高思华［20］将中医理论与西医流行病学、生理学等相结合，打破三消分治的传统认识，创造性地提出了肝、脾、肾辨证模式，认为何种病因使肝、脾、肾任何一脏受损，势必会渐次波及其余两脏，最终致三脏同病，气阴亏虚，湿阻血瘀，发为糖尿病。孙立［21］根据脾、肾的生理功能及特性出发，认为胰腺分泌功能异常与脾虚有关，脾失健运是发病关键，同时糖尿病患者体内津液代谢异常及遗传易感性又与肾密切相关，肾虚为糖尿病病变的中心，在治疗上当需脾、肾双补。

3 六经辨证

张仲景在《伤寒论》中将疾病各种证候群、病变部位、寒热趋向进行了综合分析，并分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经来进行治疗，这对后世医家，尤其是经方派影响深远。

朱章志认为，在消渴病的治疗中应秉承“首辨阴阳，再辨六经”的宗旨，临床上糖尿病患者多有面色淡黯、神疲乏力、畏寒懒言、渴喜热饮、夜尿频多、舌黯淡边有齿痕及脉沉细等阳虚症状，阳主阴从，以太阴脾、少阴肾、厥阴肝阳虚为主要病理基础，故在治疗中始终贯彻“温运太阴、温扶少阴、温达厥阴”的原则［22］。李赛美［23］从六经辨证切入，将糖尿病及其并发症按照经络与脏腑病位归类方法，把糖尿病合并肺部、尿路、周围神经病及病在表、皮毛者，归于太阳病;“三消”症状明显，和(或)合并肠道感染者，归于阳明病;伴有抑郁症、肝胆疾病者，依据病情轻重，分属于少阳病、厥阴病;伴有胃肠自主神经病变者，实证归属阳明病，虚证归属太阴病;后期合并心肾不全者，归于少阴病。

小 结 中医对消渴阴虚燥热病机的传统观念，在当今糖尿病治疗上已表现出其不足之处。但随着中医理论的不断完善和发展，当代医家已结合基础理论与临床经验，从气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证等角度出发，对糖尿病病因病机分析有了进一步深入和拓展，丰富和发展了中医对现代糖尿病的病机理论，对糖尿病的治疗提供了新思路。

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